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Il Servizio sanitario nazionale non è più una “cosa” scontata

di Filippo Palumbo

Il mondo assicurativo sanitario sembra aver scelto la strada di conseguire un allargamento forte del proprio mercato dimenticando la lezione del fallimento del mercato in Sanità. In questo quadro, oggi, la classificazione del nostro Paese tra quelli caratterizzati dalla presenza di un Servizio sanitario nazionale non è scontata. Per questo occorre una iniziativa straordinaria per la sanità italiana

08 MAG -

L’avvio di una grande iniziativa pubblicitaria da parte di un’importante compagnia assicurativa che offre la copertura per prestazioni sanitarie, le più varie, attraverso la voce e l’immagine di personaggi di successo, mi ha dato l’impressone di una fase nuova nella vicenda del nostro SSN.

Gli elementi di incertezza, anzi, a questo punto, di certezza in senso negativo, che si stanno aggiungendo sono da evidenziare non tanto per le singole ulteriori criticità che vengono introdotte, ma soprattutto perché si conferma una complessiva mancanza di volontà di voltare pagina.

Torna alla mente quanto espresso da Cavicchi nella sua presentazione del forum, a proposito della catastrofe in sanità intesa “non come un palazzo di trenta piani che si schianta a terra nella polvere con gran fracasso e ammazza un po' di persone ma come qualcosa di più lento di più inesorabile e di più implacabile cioè come se fosse una sorta di crisi ambientale che cambia piano piano le condizioni di vita degli esseri viventi mettendoli in pericolo”.

In ogni caso, è bene pubblicamente aggiungere all’elenco delle criticità gravi del nostro SSN il fattore costituito da questa nuova strategia di attacco ed espansione del mondo assicurativo sanitario.

L’elenco delle criticità più rilevanti

Lo scenario internazionale: i sistemi sanitari in continua evoluzione
È opportuno ricordare che molti dei problemi del nostro SSN sono presenti anche in altri Paesi dell’ambito OECD e EU.

In realtà tutti i sistemi sanitari sono caratterizzati dal fatto di vivere un permanente processo di evoluzione, con un susseguirsi di fasi e spesso con un’oscillante tendenza verso la dimensione nazionale e quella subnazionale e verso l’assetto pubblico e quello privato.

Proviamo a ricapitolare i termini fondamentali di questa permanente tensione evolutiva.

Intanto, ribadiamo cosa è un sistema sanitario. Per poter essere considerato tale, deve essere un sistema che garantisce prestazioni, servizi e interventi in modo da:

I sistemi sanitari devono tendere alla equità, e alla reattività e devono essere valutabili in riferimento a due principali dimensioni: l’efficacia e l’efficienza tecnica ed economica nonché il grado di soddisfazione degli utenti.

Nei singoli paesi gli elementi sopra richiamati hanno dovuto correlarsi a una molteplicità di fattori di carattere storico, sociale ed economico e da questa interazione sono nati gli specifici sistemi sanitari nazionali.

Sulla base di tutti questi elementi e dell’enfasi che si è inteso dare ad alcuni di essi, i sistemi sanitari sono stati classificati e periodicamente rivalutati. Rimandiamo a un precedente contributo su QS il dettaglio delle varie modalità di classificazione che sono state nel tempo proposte.

Aggiungiamo che qualche anno fa (2016) Toth aveva proposto una rivisitazione dei criteri di classificazione, in cui il posizionamento rispetto allo schema a tre caselle - (A)Bismark; (B)Beveridge; (C)Assicurazione libera - viene modulato in modo da portare da 3 a 7 le possibili caselle di classificazione.

Ci sembra utile riprendere questa proposta di Toth perché applicandola si è costretti ad analizzare nel merito il ruolo, le componenti, le principali caratteristiche applicative del nostro sistema che fino a qualche tempo fa erano inequivoche ed oggi invece incominciano a sembrare particolarmente ambigue.

Nella proposta di Toth, che qui ampiamente citiamo, per rimodulare da tre a sette le caselle in cui collocare i singoli sistemi sanitari nazionali (in parte coincidenti con l'ambito UE e in parte con l’ambito OECD) occorre:

A. Assumere, come riferimento per riconoscere gli attori in campo, il cosiddetto triangolo sanitario come descritto da Mapelli: gli utenti, i fornitori e gli assicuratori. Fornitori (o providers) sono i soggetti che erogano direttamente prestazioni sanitarie, quindi le strutture ospedaliere, gli ambulatori, i medici, gli infermieri, e in generale tutte le professioni sanitarie. Assicuratori sono i soggetti che raccolgono - con o senza finalità di lucro - risorse finanziarie da destinare al pagamento delle spese mediche di soggetti terzi.

B.
Individuare 7 possibili posizionamenti qui di seguito descritti:
  1. Mercato diretto o semplice. Qui manca la figura degli assicuratori. Il mercato diretto è presente in tutti i Paesi. Lo Stato regola i fornitori sotto il profilo della sicurezza, ma non interviene nei rapporti tra utenti e fornitori. In Italia riguarda soprattutto le cure odontoiatriche.
  2. Assicurazione volontaria. Qui sono presenti anche gli assicuratori. Lo Stato può regolare e sorvegliare non soltanto i fornitori, ma anche le compagnie di assicurazione, per evitare che queste ultime tengano condotte opportunistiche a scapito degli La legislazione può inoltre prevedere incentivi fiscali o monetari per chi si assicura, o - al contrario - penalità per.chi, pur avendone le possibilità, non si assicura. Ad esempio, chi risiede negli Stati Uniti può sottoscrivere una polizza direttamente o tramite la propria azienda che riesce a ottenere costi di acquisto più vantaggiosi. La riforma Obama ha tentato di agire qui, favorendo una sorta di mercato delle polizze calmierato
  3. Assicurazione sociale di malattia. Si tratta di un sistema nel quale operano una molteplicità di casse non in concorrenza tra loro. È basato sulla obbligatoria adesione ad una cassa sanitaria per ciascuna categoria professionale. È un sistema, quindi, occupazionale, legato al lavoro e non alla residenza. I sistemi di ASM presentano dunque una criticità intrinseca: a meno che non vengano affiancati da qualche programma di tipo residuale, essi generalmente non garantiscono la copertura assicurativa dell'intera popolazione
  4. Programmi residuali. Si riferisce al posizionamento dei Paesi che adottano e finanziano programmi di tutela della salute e di offerta di prestazioni e servizi sanitari rivolti ad alcune categorie professionali o a fasce di popolazione a rischio. I programmi residuali sono dunque a carico dell'intera collettività: sono finanziati dalla fiscalità generale o da apposite tasse di sco Negli USA I principali sono i programmi Medicare e Medi- caid, entrambi istituiti a metà degli anni Sessanta sotto la presidenza di Lyndon Johnson. Il principale obiettivo di Medicare è fornire la copertura sanitaria ai cittadini con più di 65 anni. Con tale programma, la popolazione anziana - con una compartecipazione annua a carico degli iscritti - ha diritto al rimborso delle spese mediche, di quelle ospedaliere e anche dei farmaci. Medicare è finanziato dal governo federale, e assiste attualmente circa 50 milioni di persone, quasi tutti gli ultra65enni. Il programma Medicaid è invece finanziato in parte dal governo federale e in parte dai singoli stati. Esso è rivolto alle fasce più povere della popolazione e alle persone disabili. Ogni stato può stabilire forme diverse di tutela e criteri diversi per accedere
  5. Assicurazione nazionale obbligatoria. È la casella nella quale vanno collocati i Paesi che obbligano i propri cittadini a sottoscrivere una polizza assicurativa sanitaria. Lo Stato regola il mercato delle polizze assicurative ed eventualmente adotta programmi residuali. Non esiste un unico schema pubblico cui versare i contributi: la polizza può essere acquistata presso una pluralità di soggetti assicuratori, tra cui i cittadini possono scegliere. Gli assicuratori possono essere compagnie d'assicurazione for profit oppure casse mutue senza fini di lucro. Avendo obbligato tutti i residenti a procurarsi una copertura assicurativa, lo Stato può prevedere sussidi economici per i cittadini a basso reddito (per aiutarli a pagare regolarmente i premi assicurativi), e può imporre una regolazione, anche molto rigida, del mercato assicurativo. Tutti i residenti sono tenuti a procurarsi una polizza sanitaria, e ognuno paga il premio della propria polizza. In questo modo tutta la popolazione dovrebbe essere coperta contro i rischi di malattia. Le polizze possono essere diverse tra loro, e possono coprire anche livelli supplementari rispetto a quelli minimi fissati per legge: vanno quindi messe in conto possibili disparità di trattamento. I fornitori sono indipendenti dalle compagnie di assicurazioni, che provvedono a rimborsare le spese sostenute
  6. Sistema universalistico single payer. Lo Stato fa da assicuratore per tutta la popolazione, ma non fa da erogatore. Nei confronti degli erogatori lo Stato svolge una funzione di regolazione. Si tratta di uno schema assicurativo unico per l'intera popolazione, finanziato dalla fiscalità generale e inteso a garantire le cure sanitarie ritenute È universalistico con un singolo pagatore che è lo Stato in congiunzione con le istituzioni locali. Copre tutti i residenti. Non è legato al regolare versamento dei contributi o di un premio assicurativo, ma alla residenza. L'assistenza sanitaria diventa perciò un diritto di cittadinanza. Le cure possono essere erogate gratuitamente in misura totale o parziale (compartecipazione, solitamente di ridotta entità, a carico del paziente). Il Canada con il suo Medicare è un esempio di questa tipologia
  7. Servizio sanitario nazionale. Lo Stato congiuntamente alle istituzioni locali se previste, fa da assicuratore e da erogatore. Il diritto all’assistenza è legato alla residenza e non all’occupazione. Per la sua funzione di erogatore di prestazioni lo Stato può avvalersi di soggetti privati accreditati prevedendo una remunerazione sulla base di tariffari.

Questo posizionamento in 7 caselle è stato testato per 24 Paesi dell’OECD. Per ogni Paese è stato indicato il modello sanitario dominante ma anche la presenza di altri modelli in via sussidiaria, in quanto in ogni Paese possono operare più modelli contemporaneamente.

Questa tabella è stata preparata modificando solo in senso grafico una tabella presente nel testo di Toth. La Grecia presente nella tabella di Toth qui non è presente per la forte difficoltà nel descriverne i modelli prevalenti.

I sistemi di classificazione vanno continuamente verificati sia nel loro impianto sia nel posizionamento dei singoli sistemi nazionali. Ad esempio, può accadere che in un Paese che si è dotato di un sistema universalistico si determini una crescente diseguaglianza per il fatto che i gruppi sociali di livello medio alto riescono sistematicamente ad utilizzare meglio i servizi e le prestazioni rese disponibili da tale sistema.

In casi come questo bisognerà allora proporre interventi equitativi e iniziative di offerta attiva per ridurre tale diseguaglianza. Altro esempio o elemento da tenere in considerazione è costituito dalla libera scelta che il paziente può fare nei vari livelli assistenziali circa l’erogatore (la struttura sanitaria o il professionista) cui rivolgersi per la diagnosi e il trattamento.

In questa tabella la posizione dell'Italia è la seguente: il nostro Paese fa parte del gruppo contenuto nell'ultima colonna in quanto Servizio Sanitario Nazionale ma è presente anche sia nella colonna nel Mercato diretto che in quella dell'Assicurazione volontaria, in via sussidiaria. Inoltre, l’impostazione che potrebbe essere data ai decreti legislativi attuativi della legge delega n.33 del 2023 potrebbe portare alla nascita di un programma residuale per gli anziani o perlomeno per gli anziani non autosufficienti. Ciò comporterebbe una notevole complicazione nella definizione del modello generale cui il nostro Paese ritiene di dover aderire. Ecco perché sosteniamo che la conoscenza delle varie possibili articolazioni dei sistemi sanitari ci può aiutare a meglio capire le dinamiche e le situazioni che riguardano il nostro sistema sanitario e, quindi, procedere con maggiore consapevolezza e specificità a promuoverne il miglioramento.

Penso anche che la tabella evidenzi come si possa passare da una posizione ad un’altra in maniera strisciante se lo Stato non governa i rapporti tra le varie possibili strade che può imboccare un sistema sanitario.

Nel titolo di questa parte del presente articolo (Lo scenario internazionale: i sistemi sanitari in continua evoluzione) abbiamo parlato di una continua evoluzione dei sistemi sanitari. Nel farlo richiamo la linea di approfondimento elaborata da BERTIN qualche anno fa laddove esprime tutta la fatica e la gradualità di implementazione di quella community care, che oggi è al centro del dibattito come una delle chiavi per affrontare il dopo Covid. BERTIN, riflettendo sulla evoluzione dei sistemi sanitari tra sostenibilità e promozione della qualità, analizzava le trasformazioni dei sistemi sanitari europei negli ultimi decenni, enfatizzando il nuovo paradigma basato sulla centralità del paziente, sulla collaborazione tra i diversi livelli di assistenza, sulla valorizzazione delle competenze professionali e sulla promozione della salute pubblica

Qui richiameremo soprattutto gli elementi comuni riscontrabili nella maggior parte dei Paesi della UE o dell’ambito OCSE.

In tali Paesi, in coincidenza con la ripresa dello sviluppo economico sociale dopo la spaventosa crisi legata alla Seconda Guerra Mondiale, intorno alla metà del secolo scorso si è strutturato un sistema sanitario che, con modalità diverse, ha offerto copertura per gli interventi sanitari, in qualche caso a carattere universale, talvolta coerentemente con lo sviluppo di generalizzate forme di copertura previdenziale e sociale (welfare state).

Questi Paesi sono approdati all’ultima delle 3 fasi della transizione epidemiologica, con un deciso mutamento della esperienza di malattie da parte della popolazione generale (progressivo ed ampio controllo delle malattie infettive, crescente rilevanza delle malattie cronico degenerative) con corrispondente mutamento del quadro demografico e una crescente domanda di prestazioni e interventi sanitari.

La domanda, l‘offerta e la pratica delle prestazioni sanitarie hanno sempre più riguardato la prevenzione e la cura delle malattie ischemiche, cerebrovascolari e tumorali, fino al punto di porsi l’obiettivo di ritardarne l’insorgenza e/o l’evoluzione verso esiti invalidanti o letali. Si è allora parlato di una quarta fase della transizione epidemiologica, la fase delle malattie degenerative rinviate.

È poi accaduto che - prima con l’epidemia di Hiv-Aids nei primi anni Ottanta e poi con l’influenza aviaria e poi con la SARS - si è dovuto prendere atto che il quadro epidemiologico anche nei Paesi a sviluppo avanzato può essere reversibile, con conseguenti ricadute anche sul piano demografico (e possibili ripercussioni nella mortalità: classico ormai è l’esempio della Russia, dove ad esempio, per i maschi, il livello di speranza di vita nel 2000 (59 anni) era inferiore a quello di 60 anni raggiunto nel 1955-1956).

Anche l’epidemia di Covid, con la sua inarrestabile evoluzione pandemica, è stata tanto rilevante da determinare, seppure solo temporaneamente, una momentanea modifica delle curve di mortalità.

Stiamo probabilmente vivendo una possibile sub fase della transizione epidemiologica, Vi è un nuovo impatto delle malattie infettive emergenti e riemergenti connesso ai fenomeni legati alla globalizzazione che comportano una grande rapidità di estensione dei fenomeni sanitari da un punto geografico specifico all’intero pianeta.

Schematizzando molto, ho provato a suddividere il periodo di circa 75 anni che va dal 1945-50 ad oggi in tre archi temporali venticinquennali:

- nel primo arco 25ennale si è svolto il processo di implementazione dell’assetto sanitario e del welfare che in alcuni Paesi si è avvalso dell’organizzatone risalente al periodo dell’anteguerra. In Italia, si ebbe la strutturazione della rete ospedaliera, gli enti mutualistici, il medico di famiglia, le strutture poliambulatoriali, la rete di sanità pubblica nei suoi livelli nazionale, provinciale, municipale. Tutto ciò ha poi trovato un punto di svolta con la nascita delle Regioni.

- nel secondo periodo 25ennale si sono avuti aggiustamenti forti che nel caso italiano hanno assunto una dimensione di riforma istituzionale (1978) e di successivi aggiustamenti molto rilevanti (1992, 1999).

- nel terzo periodo 25ennale si è avuta un’ulteriore fase di cambiamenti, che nel caso italiano riflettevano anche un cambiamento dell’assetto costituzionale (2001, 2012). Naturalmente l’impatto Covid 2020-2021 è quello che sta fortemente caratterizzato la parte finale di questo periodo.

Per gli ultimi 40 anni, una diversa articolazione in periodi o fasi è stata proposta da Toth a proposito delle ondate riformistiche che hanno interessato molti Paesi:

- una prima fase caratterizzata dalla separazione e dalla competizione (anni 1980-1990: neoliberismo in sanità, promuovere la concorrenza, favorire l’introduzione nella sanità di elementi del mercato)

- una seconda fase orientata all'integrazione e alla regolazione (anni 1990-2000: tramonto del neoliberismo, maggiore attenzione alla collaborazione e alle sinergie);

- una terza fase focalizzata su qualità dei servizi e diritti dei pazienti (dall’attenzione alla sola malattia a quella per il malato).

Ancora Toth ci dice che nel corso degli anni, varie idee e suggestioni si sono dunque rincorse, alternate e sovrapposte; alcuni temi sono stati al centro del dibattito, poi accantonati, e infine riproposti in veste diversa. L'impressione che se ne trae è che all'interno dei singoli sistemi sanitari convivano sensibilità e spinte riformistiche di segno contrario. E si ha un'ulteriore conferma di come il policy-making sia un processo di propria natura contraddittorio e ricorsivo ...ogni sistema nazionale ha un proprio imprinting originario (sistemi di assicurazione sociale di malattia contro SSN), che tende a conservarsi nel tempo. Le riforme recenti, per quanto ambiziose, difficilmente contraddicono tale imprinting." (TOTH)

La situazione italiana

L'ultima frase di Toth temo che oggi sia meno vera. In questo 2023 occorre procedere a qualcosa di più di un ulteriore aggiustamento rilevante dell’impianto normativo di cui alla L. 833/1978 e D.lgs. 502/1992 e successive modificazioni, cioè ad un'ulteriore riforma della Riforma.

Cavicchi in apertura del forum apparso recentemente su QS scriveva che “tutti i più grandi problemi della sanità nascono da riforme fatte a metà, controriforme, equivoci riformatori, uso di concetti superati, quindi anacronistici, insufficienza ideativa, mancanza di soluzioni soddisfacenti, aporie, poca innovatività di pensiero, ecc., ecc.

Noi volevamo riformare la sanità mutualistica ebbene più il grado di invarianza di questa sanità è restato alto più si sono avuti ex post contraddizioni e problemi. Cioè o si riforma o si resta intrappolati nell’invarianza. Questa evidenza empirica arriva al paradosso con le controriforme: più sì contro-riforma più si fa strada un vero e proprio processo di negazione del diritto, cioè più vengono traditi gli ideali, di partenza. Alla fine, siamo riusciti a ridurre il diritto fondamentale alla salute in un diritto potestativo cioè a forza di contro-riformare siamo riusciti a cancellare l’aggettivo “fondamentale” dalla costituzione.

Lo strappo quindi si ha negli anni '90 quando si rinuncia ad attuare la 833 e si mette in pista un contro-progetto, la famosa “riforma della riforma”, ispirato dalle ideologie neoliberiste e aziendaliste del mercato. E a partire da questo strappo altri strappi a non finire.”

Su queste tematiche Taroni, recentemente, ci ha ricordato che il Servizio sanitario nazionale ha attraversato tutti i momenti difficili che il Paese ha vissuto. Crisi politiche, economiche e sociali hanno avuto riflessi sul SSN, che ha sempre confermato di essere una risorsa strategica per il paese.

Ecco spiegata la metafora del calabrone utilizzata per far riferimento al SSN: il calabrone, cui le leggi della fisica negherebbero la possibilità di volare ma continua testardamente a farlo.

La crisi attuale del SSN ha a che fare (molto) con il sovrapporsi di due fattori epocali:

- la grande recessione del 2008 che è stata una classica crisi del sistema internazionale della finanza, che ha esercitato i suoi effetti indiretti anche sul finanziamento pubblico

- la grande pandemia da Covid-19 che ha dato luogo ad una crisi non solo sanitaria ma anche economico sociale. una crisi globale della salute della popolazione mondiale, originata dal perturbato equilibrio ecologico dei rapporti fra l'animale e l'uomo, che ha secondariamente provocato un impatto devastante sul sistema economico.

La crisi è stata nazionale, internazionale, sovranazionale. Talmente grave che anche le catene dell'approvvigionamento dei farmaci e dei dispositivi anche semplici, sono saltate. beni sanitari di diversa complessità, dalle mascherine ai ventilatori e ai vaccini, sono globalizzate e interdipendenti e riguardano molteplici agenzie pubbliche e private, variamente impegnate in una filiera lunghissima che include finanziamento, ricerca, sperimentazione, regolazione, produzione, importazione ed esportazione, negoziazione, acquisto, distribuzione e vendita, collettiva e al dettaglio.

Ma lo stress organizzativo e assistenziale ha anche riacutizzato tutte le forti criticità strutturali, programmatiche e istituzionali che a partire dagli anni 90 hanno interessato il SSN e che si pensò di affrontare con il varo di misure legislative contenenti innovazioni ordinamentali molto forti. Vere e proprie riforme della Riforma, che, nonostante il riconfermato carattere universalistico, pubblico, sostanzialmente gratuito hanno su alcuni aspetti introdotto criticità aggiuntive.

Ciò perché si sta consolidando un quadro epidemiologico fatto di fasi epidemiche e pandemiche ricorrenti e d fasi di endemizzazione. Una sfida impegnativa per ogni Paese a livello mondiale che evidenzia il carattere internazionale (per alcuni aspetti sovranazionale), con un necessario ripensamento del ruolo delle istituzioni sovranazionali, in particolare OMS e UE. Saranno necessarie imponenti e permanenti reti di sorveglianza epidemiologica e di approntamento rapido di misure, interventi, strutture tecnico scientifiche adeguate. Occorre poi un pronto intervento nelle realtà locali.

La prevenzione, sulla base di un nuovo Trattato internazionale, dovrà essere profonda, pervasiva, strutturale per garantire primariamente che vengano rimosse o corrette tutte le situazioni potenzialmente favorenti il salto di specie degli agenti infettivi in modo da rendere meno probabili almeno una parte delle prevedibili nuove ondate pandemiche. (deep prevention).

Un rilancio dei Dipartimenti di prevenzione dovrà assicurare tutto lo spettro delle attività preventive e di sorveglianza epidemiologica, anche sui temi, gravissimi, della sicurezza sui luoghi di lavoro.

Proprio perché la Pandemia da Covid 19 ha un carattere straordinario, è necessario che nell’affrontarla si possano individuare problematiche e soluzioni che siano coerenti e sinergiche rispetto alla definizione di una modifica dell’attuale impianto normativo ed organizzativo del SSN.

Che fare
In questa situazione, la parola d’ordine non può che essere la difesa e il rilancio del carattere universalistico del nostro sistema sanitario. In tutte le sedi occorre promuovere un’iniziativa legislativa straordinaria che sia chiaramente percepita come atto di rifondazione del SSN, senza escludere che si configuri come attuazione di una più stringata legge costituzionale. Il segnale deve essere forte e deve costituire uno scudo per i prossimi decenni, una resilienza rafforzata, una scelta che segni e garantisca il rilancio del carattere unitario e universalistico del nostro sistema sanitario finanziandolo adeguatamente con la fiscalità generale.

In primis occorre, intanto, sospendere l’iter che si è voluto avviare per le autonomie differenziate per la parte sanitaria, anche perché c’è un problema tecnicamente (sul piano giuridico) molto rilevante, relativo alla verifica di cosa, della materia riguardante i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie cioè dei LEA, sia cedibile alle nuove autonomie regionali

Filippo Palumbo

Note:
Bertin G., Evoluzione o cambiamento dei sistemi sanitari: verso un nuovo paradigma, in
Giovanni Bertin, Medicina specialistica e community care, POLITICHE SOCIALI 4, 2015.

Cavicchi I., Sanità pubblica addio, il cinismo delle incapacità, CASTELVECCHI EDITORE, 2023

Taroni F, Affrontando la bufera continuerà a volare il calabrone? RPS numero 2/2021

Toth F., Non solo Bismarck contro Beveridge: sette modelli di sistema sanitario, Rivista Italiana d Politiche Pubbliche, fascicolo 2 2016

Toth F. Healthcare policies over last 20 years: Reforms and counter-reforms, Health policies,95

Per la deep prevention si segnala questo link (https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(21)00948-X.pd)



08 maggio 2023
© Riproduzione riservata

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