Uscire dalla crisi del Ssn con la partecipazione attiva di tutti gli attori sociali 

di R. Polillo, M. Tognetti

L’egemonia di un nuovo modello di Ssn si afferma solo se si dice con precisione quali siano gli assi su cui costruire una concreta alternativa in presenza di attori plurali a partire dai singoli cittadini.

12 FEB -

L’arretramento del Ssn. Il rapporto Svimez “Un Paese due cure. I divari Nord-Sud nel diritto alla salute” presentato alcuni giorni orsono a Roma dall’Associazione per lo Sviluppo dell’Industria nel Mezzogiorno (Svimez) insieme alla ong Save the Children illustra in modo drammatico l’arretramento dei livelli di salute del nostro Paese e in particolare il peggioramento di quelli delle regioni del Sud. Un rapporto che conferma la necessità, da noi sostenuta da tempo, di un piano straordinario quinquennale di intervento sul SSN per imprimere una radicale inversione di tendenza a un trend di progressiva desertificazione sanitaria.

Le azioni necessarie per rilanciare il Ssn Servono risorse finanziarie aggiuntive (5 miliardi per 5 anni); un reclutamento straordinario di medici, a partire dagli specializzandi del primo anno e di infermieri mettendo in campo incentivi economici per i giovani che vogliono intraprendere questo percorso universitario; il passaggio a dipendenza dei MMG e la definizione di un area contrattuale comune a tutti gli operatori sanitari pubblici o privati che siano; un più equilibrato rapporto con la sanità privata, cresciuta a dismisura sia come numero di soggetti accreditati e sia come spesa a diretto carico del cittadino e infine una serie di riforme di tipo strutturale (ridefinizione del rapporto Stato/regioni e regione/ente locale, nuova governance aziendale plurale, partecipazione degli operatori e cittadini alla programmazione dei servizi e alla verifica della qualità, ecc.

Due contributi al dibattito In questo dibattito due interventi di QS tra i tanti meritano di essere ripresi e approfonditi: il primo di Paolo De Col riguarda gli ostacoli che si oppongono a un piano possibile di riforme che l’autore identifica nel prevalere nello spazio sociale di una visione paradigmatica di tipo ordoliberista che piega i diritti a logiche esclusivamente mercatiste; il secondo di Giorgio Banchieri sul rapporto pubblico - privato in cui l’autore illustra efficacemente i numerosi bias che rendono poco credibile il 3° rapporto dell’Aiop sul bilancio sociale dei soggetti privati in cui enfaticamente si proclama la superiorità del privato e si accusa chi la pensa diversamente di essere diffusore incallito di fake news.

Una mistificazione di quanto affermato da molti, tra cui i sottoscritti, che contestano l’interpretazione distorta dei dati da parte di Aiop e che chiedono la ridefinizione delle regole di ingaggio degli erogatori privati; non in una logica lombarda di separazione tra la funzione di committenza e produzione dei servizi, ma in quella della integrazione nel SSN: una integrazione che rifiuta l’introduzione della competizione di mercato (impossibile a causa dell’asimmetria informativa che pesa sui pazienti e fallimentare nei risultati) e ha per obiettivo il rafforzamento dell’offerta di presidi e servizi, laddove necessaria, nell’ambito delle reti cliniche; reti clinico- assistenziali implementate in funzione della rilevanza e diffusione di quelle patologie per le quali è indispensabile garantire la presa in carico dei pazienti e percorsi clinico-assistenziali certi e organizzati.

Ha ragione dunque Paolo De Col quando identifica nell’affermazione a partire degli anni ‘90 del paradigma ordoliberista che ha di fatto equalizzato le vecchie differenze tra sinistra e destra liberale.

Il condizionamento delle scelte sanitarie Entrambi i contributi citati mettono poi in risalto che la situazione del sistema attuale ha radici profonde che si rifanno al New Public Management che vede la luce nel secolo scorso e che condiziona non solo le politiche sanitarie. Ma ciò che ci sembra particolarmente utile, e anche noi lo abbiamo sottolineato più volte, non possono essere singole misure a fare la differenza ma è necessario un disegno organico, quello che abbiamo chiamato piano quinquennale, perché gli aggiustamenti e gli atti riformatori necessari sono molteplici e fortemente intrecciati tra di loro e interdipendenti. Non basta assumere personale, anche se ormai c’è ne un bisogno straordinario, serve personale capace di operare in una logica collaborativa e interprofessionale, quindi serve una formazione specifica.

Una nuova cultura sanitaria Dunque serve una cultura sanitaria adeguata e coerente a quelle che sono le molte transizioni che riguardano l’attuale società, a partire da quella epidemiologica. Serve altresì un modello di salute di forte interrelazione fra umano, ambiente e non umano e che fa della prevenzione e della promozione della salute un suo punto di forza. Una nuova cultura. Siamo, però convinti che serva anche un diverso modo di leggere i fenomeni sociali a partire da quelli che riguardano la salute in cui le logiche speculative di molti attori e le logiche di promozione del benessere e di riduzione delle disuguaglianze siano chiaramente considerate così come siano valorizzare tutte le azioni, che promuovano il benessere degli individui e di una collettività. Servono chiavi di lettura e di analisi, nonché di risposta in linea con le trasformazioni della società e del bene salute.

Pratiche, procedure e analisi adeguate In altre parole su di un sistema strutturalmente buono e che può continuare a funzionare dobbiamo innestare e generare pratiche, procedure, analisi che guardano al futuro e non al passato.
Da questo punto di vista diventa centrale, come è stato fatto notare la disponibilità e la condivisione di dati e informazioni sia a carattere nazionale che locale. Così come serve l’apporto di nuovi e vecchi attori che debbono essere valorizzati per ciò che di nuovo debbono e vogliono apportare al bene salute.
Continuare a guardare la salute e il sistema articolato ad esso preposto e necessario, con lo sguardo al passato non è utile e non serve per rilanciare il nuovo Servizio sanitario nazionale a forte valenza pubblica.

Le strategie per il cambiamento Il vero problema che dunque abbiamo davanti è come rendere egemonica una visione della salute alternativa a quella ordoliberista, consci che i processi di cambiamento necessitano di tempi giusti e soprattutto di idee forti e chiare
L’alternativa a nostro giudizio nasce e si afferma se si esce dall’ambiguità che ha caratterizzato la storia degli ultimi 20 anni e si indica una strada di riforme praticabile e percorribile e scevra dalla demagogia di chi non considera la complessità data dal contesto sanitario.
Gli attori sociali in altre parole, dall’associazione dei comuni a quelle di tutela dei malati, dai sindacati ai lavoratori associati, ai singoli, devono iniziare a dire cosa vorrebbero fare e cosa si potrebbe fare e non solo limitarsi a criticare l’attuale modello.

È mai possibile in altre parole che i Comuni non sentano la necessità di avere un ruolo attivo nella programmazione sanitaria e nella valutazione dei risultati e non chiedano con forza di rivedere la registrazione vigente?
È mai possibile che i sindacati autonomi non sentano il peso dell’autoritarismo che è una delle componenti in grado di generare burn out e disaffezione dal lavoro pubblico e non si pongano come obiettivo una nuova governance aziendale?
E ancora perché le associazioni di tutela dei pazienti non pongono nel concreto il modo con cui rendere effettivamente possibile la partecipazione dei cittadini alle scelte pubbliche?

Le iniziative in corso d’opera Non tutto ovviamente è fermo: i giovani medici MMG che non si riconoscono più nel rapporto di convenzione e vogliono invece la piena integrazione con gli altri lavoratori del distretto attraverso un rapporto di dipendenza sono usciti dall’ ombra e hanno redatto un loro manifesto cercando di allargare il loro consenso e creando sinergie con quei sindacati che tale battaglia hanno sempre sostenuto.

Il sindacato dei pensionati della CGIL del Lazio ha avviato una campagna di sostegno attivo dei cittadini attraverso la propria presenza nei municipi romani, nelle città e nei paesi del Lazio per informare i cittadini su come esigere l’erogazione delle prestazioni in tempi certi, compatibili con la priorità attribuita e per aprire una interlocuzione forte con le istituzioni sanitarie pubbliche. Le varie alleanze che si sono costituite per la creazione delle Case della Comunità non come meri ambulatori ma come luoghi di salute, come ad esempio nel parmense e nel reggiano.

Altri movimenti si battono da tempo per il diritto alla salute sostenendo l’assoluta necessità di un cambio di passo.

Lo stesso dicasi per molti intellettuali del settore che hanno posto l’esigenza del cambiamento. Importante come abbiamo già detto le posizioni espresse da Banchieri sul rapporto pubblico/privato che ha affrontato in suoi numerosi interventi; importante l’analisi dell’ottimo Paolo De Col, a cui tuttavia rimproveriamo con stima un pessimismo di prospettiva e la mancata indicazione di un percorso di riscatto. Altri interventi infine si dimostrano inutili avanzando soltanto generiche richieste di riforme epocali totalmente prive di proposte concrete.

La necessità della concretezza È già da tempo che in nostri precedenti interventi anche a firma di Saverio Proia abbiamo dato precise indicazioni su come indirizzare un’azione di riforma che tenga insieme tutte le tessere di un mosaico di sostanziale cambiamento

Abbiamo da ultimo proposto un piano quinquennale di intervento per uscire da una crisi di sistema che rischia di rendere irrecuperabile una situazione fortemente deteriorata. Non pretendiamo certo che le soluzioni da noi proposte e che abbiamo riassunto all’inizio di questo intervento vengano prese come tavole della legge.
Saremmo invece soddisfatti se potessero rappresentare buna base concreta di discussione

Conclusioni Riteniamo infatti che l’egemonia di un nuovo modello di Ssn si affermi solo se si dice con precisione quali siano gli assi su cui costruire una concreta alternativa in presenza di attori plurali a partire dai singoli cittadini.
Indicazioni e passaggi concreti finalizzati anche a fornire ai decisori pubblici chiavi interpretative ma altresì linee operative in linea con le trasformazioni sociali in atto e operabili.

Roberto Polillo, Mara Tognetti

12 febbraio 2024
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