Spesa sanitaria. Quella inefficiente raggiunge i 15 mld. Al Sud i livelli più alti ma anche le maggiori esigenze. Lo studio del Cerm

di Fabio Pammolli

SaniRegio2015 indica come cambierebbe il riparto della quota indistinta del Ssn se a ogni Regione venisse sottratta una quota di finanziamento pari al suo livello di spesa inefficiente. Si passerebbe così da una contrazione dello stanziamento pari all'1,39% per la Lombardia, ad una del 29,63% per la Calabria. A livelli di spesa inefficiente più alta, però, corrispondono anche le maggiori esigenze di miglioramento delle prestazioni. LO STUDIO

14 NOV - SaniRegio2015 analizza la spesa sanitaria corrente delle Regioni italiane, introducendo un meccanismo di calcolo del fabbisogno standard basato sulla stima di una funzione di spesa. L'analisi si basa su di un modello empirico derivato dalla funzione di costo dei servizi sanitari e analizza l'evoluzione della spesa storica corrente in relazione al fabbisogno di servizi sanitari, stimato attraverso un insieme articolato di variabili demografiche e di contesto socio-economico. Un ruolo fondamentale è giocato dalla numerosità e dalla composizione per età della popolazione residente, mentre si misura la distanza di ciascuna Regioni da benchmark riferiti rispettivamente ai livelli di efficienza nell'erogazione delle prestazioni e al grado di adeguatezza dei servizi erogati.
 
L'analisi s'inserisce nel recente dibattito sul calcolo dei fabbisogni e costi standard nel comparto sanitario. Dibattito animato dalla necessità di aggiornare la procedura di calcolo prevista dal d.lgs. 68/2011 per tenere conto, oltre che della struttura della popolazione, anche dei livelli di efficienza e di appropriatezza raggiunti da ogni Regione nell'offerta dei servizi sanitari, come indicato dall'Art. 1 comma 601 della l. 190/2014 (Si consideri al riguardo quanto riportato dalla Corte dei Conti). Per realizzare questo obiettivo, SaniRegio2015 risulta notevolmente ampliato, nel ventaglio dei risultati e delle tecniche econometriche, rispetto alle versioni precedenti.  
L'analisi ha riguardato i livelli delle prestazioni erogate, gli input impiegati e il livello di spesa riconducibile alle inefficienze dei diversi sistemi sanitari regionali. Si è isolato l'impatto della quota di spesa storica relativa all'inefficienza tecnica, riconducibile all'utilizzo eccessivo di input in rapporto ai servizi offerti, dalla quota di spesa storica relativa all'inefficienza di prezzo riconducibile alla presenza di costi unitari degli input superiori rispetto a un benchmark efficiente. Per l'individuazione dei livelli d'inefficienza e della distanza dai benchmark di spesa sono state impiegate una varietà di tecniche di stima e di aggregazione basate sui modelli di Data Envelopment Analysis e sui modelli delle Frontiere Stocastiche.
 
Oltre all'individuazione dei livelli d'inefficienza nella spesa, sono state introdotte tre misure che meglio approssimano la funzione di produzione dei servizi sanitari: un indicatore composito di output, costituito da una componente dimensionale misurata in relazione alle giornate di degenza e da una componente qualitativa legata principalmente ai flussi di mobilità sanitaria; un indicatore composito dell'input lavoro, che comprende sia la componente legata agli infermieri, ai tecnici e al personale riabilitativo in generale, sia la componente più specialistica legata al personale medico; un ndicatore composito dell'input capitale che misura il livello delle dotazioni strumentali, considerando la distribuzione dei beni strumentali (quali TAC, tavoli operatori, tavoli radio ecc.) e la distribuzione dei posti letto.
 
Per valutare l'appropriatezza dei servizi è stata introdotta una misura di output-gap corrispondente alla differenza tra l'output storico e l'output standard. L'output storico corrisponde all'indicatore composito di output descritto sopra, mentre l'output standard è misurato attraverso la stima di una funzione di output, un modello empirico derivato dalla funzione di domanda dei servizi sanitari che vede come variabile dipendente l'output storico e tra le variabili esplicative del livello dei servizi erogati, oltre agli stessi driver del fabbisogno standard, anche i saldi di mobilità ospedaliera interregionale. In questo modo, la componente di output-gap legata al soddisfacimento della domanda esterna è isolata dalla componente di output-gap legata al soddisfacimento della domanda interna. Le Regioni che non riescono a soddisfare adeguatamente la domanda del proprio territorio, in quanto offrono un livello di servizi inferiore rispetto allo standard, sono quelle che mostrano un output-gap negativo. Grazie al calcolo dell'output-gap si è potuto, successivamente, quantificare l'ammontare di risorse necessarie a potenziare l'offerta di servizi delle Regioni più distanti dal benchmark.
 
L'indicatore di output-gap riassume, per ogni Regione, l'adeguatezza dei servizi offerti, prendendo come benchmark il sistema sanitario regionale che, a parità di variabili di contesto, massimizza il livello di prestazioni per abitante. L'output-gap mostra il livello dei servizi pro capite che sarebbe stato possibile produrre se tutte le Regioni fossero allineate sul benchmark, a parità di condizioni demografiche e socio-economiche di riferimento.
 
L'output-gap è una buona misura del grado di adeguatezza delle prestazioni sanitarie erogate nelle singole Regioni? A questo interrogativo SaniRegio2015 dà una risposta affermativa. Si osserva, ad esempio, una buona correlazione negativa tra l'output-gap e l'Indice comparativo di performance (ICP), calcolato come rapporto fra la degenza media standardizzata per case-mix di un dato erogatore e la degenza media dello standard di riferimento impiegato per la standardizzazione: le Regioni che offrono un livello di servizio meno distante dallo standard sono quelle che presentano bassi livelli di degenza (ovvero basso ICP), dove la durata eccessiva della degenza viene considerata un indizio d'inefficienza e di bassa adeguatezza delle prestazioni. Al tempo stesso, si osserva una buona correlazione negativa tra l'output-gap e la percentuale di DRG medici da reparti chirurgici (DRG): un indicatore, questo, di adeguatezza della struttura organizzativa,calcolato come rapporto tra il numero di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici e il numero di dimessi da reparti chirurgici. Le Regioni che offrono un livello di servizio più vicino allo standard realizzano un utilizzo più appropriato dei reparti chirurgici e, allo stesso tempo, un minor costo sostenuto dalle strutture sanitarie. Infine, si osserva anche un buona correlazione negativa tra l'output-gap e la percentuale di parti cesarei sul totale dei parti, un buon indicatore di appropriatezza clinica considerando che a valori bassi di questa percentuale tendono a corrispondere sia un maggior beneficio per le pazienti che minori costi.
 
I risultati di SaniRegio2015 indicano come cambierebbe il riparto della quota indistinta del finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (pari a 105,3 miliardi di euro per il 2014) se a ogni Regione venisse sottratta una quota di finanziamento pari al suo livello di spesa inefficiente. Quando ci si concentra sui fattori di inefficienza, a fronte di un livello complessivo di spesa inefficiente stimato nel 13,7%, pari a circa 15 miliardi di euro, la riduzione di risorse si concentrerebbe maggiormente nelle Regioni del Sud passando da una contrazione dello stanziamento pari all'1,39% per la Lombardia, a una riduzione del 29,63% per la Calabria. Quando si ipotizza, invece, che a ciascuna Regione siano assegnate risorse sufficienti a colmare l'output-gap, il risparmio di spesa effettivamente realizzabile si dimezza, attestandosi al 7,22% della quota indistinta del finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, pari a circa 7 miliardi di euro. Nonostante il fatto che la quota di spesa comprimibile continui a concentrarsi maggiormente nelle Regioni meridionali, una volta che nel calcolo dei possibili risparmi di spesa si tiene conto congiuntamente dei livelli d'inefficienza e della necessità di riequilibrare l'adeguatezza delle prestazioni offerte, le distanze tra Nord e Sud si riducono, sino a dimezzarsi. Ad esempio, la riduzione potenziale di spesa per la Calabria passerebbe dal 29,63% al 15,37%. Questo accade perché nelle Regioni meridionali si osservano, allo stesso tempo, i livelli più alti di spesa inefficiente e le esigenze più forti di innalzamento dei livelli quantitativi e qualitativi delle prestazioni offerte.
 
Gli indicatori introdotti in SaniRegio2015 scompongono in tre grandi blocchi la distanza delle Regioni dal benchmark, stimando rispettivamente l'impatto dell'inefficienza tecnica, dell'inefficienza di prezzo e dell'output gap. Tale scomposizione consente di identificare, per ciascuna Regione, un target di spesa verso il quale convergere nel corso del tempo. In questa prospettiva, le analisi svolte in SaniRegio2015 si prestano a sostenere un'innovazione di politica economica che riteniamo essenziale, con la possibilità di costruire dei veri e propri programmi di stabilità e di convergenza triennali a scorrimento annuale, in cui ciascuna Regione riceve, ex ante, indicazioni sui target di spesa da realizzare nell'arco del triennio, a cominciare dal dato riferito al bilancio di previsione del primo esercizio. Il passaggio a piani triennali di stabilità e di convergenza a scorrimento annuale può rappresentare uno strumento chiave per innalzare la qualità della spesa, i livelli di efficienza tecnica e la qualità dell'interlocuzione tra Stato e Regioni, con la possibilità, per ciascuna Regione, di lavorare ordinatamente alla realizzazione di obiettivi scanditi su di un orizzonte temporale congruo, nel rispetto dei target di bilancio assegnati.

Fabio Pammolli
Presidente Cerm
 
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14 novembre 2015
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