Il dibattito sull’Ebm. Il medico è sempre meno rivolto al paziente e sempre più al laboratorio

di Pietro Cavalli

Proseguiamo il dibattito sollevato dall'ultimo libro di Ivan Cavicchi sulle evidenze scientifiche in medicina con Pietro Cavalli. “Forse, al di là dell’EBM e dei suoi grandissimi pregi e del suo scivolare verso una Medicina amministrata, sarebbe opportuno rivedere il rapporto medico-paziente, oggi troppo sbilanciato a favore del rapporto medico-malattia. Neppure la attuale “medicina di precisione” o “medicina individualizzata” sembra ripensare e rivedere questi aspetti, con il medico rivolto sempre meno al paziente e sempre più al laboratorio”

02 OTT - Non posso che ringraziare Ivan Cavicchi per la sua nuova fatica: non perché sia del tutto d’accordo con le sue posizioni, quanto per lo stimolo che ci ha offerto per ripensare e mettere in discussione il paradigma della medicina che stiamo vivendo da qualche decina di anni.
 
Già il parlare di Medicina scientifica costituisce una bella sfida: sarebbe innanzi tutto opportuno discutere se davvero si debba ritenere una scienza la Medicina. A questo proposito vale forse la pena di ricordare quanto sosteneva William Osler alla fine dell’800 : " Medicine is a science of uncertainty and an art of probability”, e riflettere se ed il che modo debba essere inteso il termine “medicina scientifica”.
 
Se la scienza è un insieme di conoscenze ordinate e coerenti, organizzate logicamente a partire da principî fissati univocamente e ottenute con metodologie rigorose, secondo criterî proprî delle diverse epoche storiche (Treccani), allora forse la Medicina è sempre stata una scienza, da Ippocrate a Morgagni, da Virchow all’approccio molecolare e di intelligenza artificiale. Semplicemente ha utilizzato gli strumenti, le tecnologie ed i criteri che aveva a disposizione nel corso della sua storia/evoluzione.  
Anche il concetto popperiano di confutabilità/falsificazione che definisce un confine tra scienza e metafisica ha sempre fatto parte del bagaglio del medico. In fondo è quello che dovremmo fare quotidianamente nella normale pratica medica, vale a dire sottoporre a verifica le nostre azioni quotidiane e valutarne gli effetti sul paziente, pronti a modificare le nostre azioni e confrontarci con la migliore evidenza clinica. Che poi questa evidenza venga definita scientifica, poco importa. Si tratta in realtà del metodo clinico oggi a nostra disposizione. Differente da quello di Morgagni, Lennec, Murri semplicemente perché le conoscenze, la storia, i mezzi, la tecnologia di oggi sono differenti da quelli di ieri.
 
Tuttavia, anche se la medicina recente ha sempre utilizzato la migliore tecnologia disponibile ed un approccio “scientifico”, pur se commisurato al periodo storico, non va dimenticato che l’oggetto della medicina non è (non dovrebbe essere) la malattia, bensì il malato.
 
La malattia infatti non può essere definita una realtà fissa ed immutabile, anzi. “Le malattie definite dalla medicina esistono solamente nel quadro di un sistema interpretativo della realtà. Le malattie costituiscono quindi modelli esplicativi della realtà e non suoi elementi costitutivi”. (Gmerk, 1998)
Errato quindi identificare il malato con la malattia. Forse questo è uno dei problemi (errori?) più grandi della Medicina: “If it were not for the great variability among individuals, medicine might as well be a science and not an art” (Osler, 1898)
 
Purtroppo la medicina basata sulle prove di efficacia è riuscita a travolgere il concetto di variabilità individuale, impostando i suoi percorsi sulla ricerca della significatività statistica.
 
D’altra parte, non solo in medicina, non è sempre vero che “one size fits all” e quindi oggi la sfida, non solo in medicina, è quella che ha come obiettivo il riconoscimento della della variabilità individuale .
Bisogna riconoscere però che Sackett l’aveva già capito quando nel 1996 scriveva: “Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients”.
 
Allora, come spesso accade, il problema non è lo strumento, bensì l’uso che se ne vuole fare. E nel caso dell’EBM, il problema non risiede in una medicina basata sull’evidenza scientifica, ci mancherebbe altro. Il problema sorge quando la medicina basate sulle evidenze scientifiche diventa paradigma, una visione del mondo e delle cose apparentemente immutabile, peraltro, come tutti i paradigmi, universalmente condivisa. Quasi una metafisica, che non ammette critiche o deviazioni ed affossa la possibilità di un pensiero autonomo. Tutt’altra cosa rispetto ad una pratica basata sul metodo scientifico.
 
E’ indubbio che l’EBM costituisca l’attuale paradigma ed è oltremodo interessante riflettere sull’apparente contraddizione di una medicina che da un lato si giova di un approccio scientifico (verifica, falsificazione dei risultati) ma nello stesso tempo si erge a principio e verità metodologica praticamente assoluti.
 
Va poi considerato il fatto che, come tutti i paradigmi, quello attuale è associato a conseguenze non proprio trascurabili: oggi il volume delle evidenze ha assunto dimensioni colossali e difficilmente gestibili da un’intelligenza media per il tempo che il Creatore ci ha concesso di vivere. Oggi la significatività statistica ha assunto valore di Vangelo, facendo dimenticare che studi con elevatissima numerosità campionarie non sempre producono risultati clinicamente rilevanti.
 
Oggi l’evidenza scientifica spesso ignora le comorbidità. Oggi, nella stragrande maggioranza dei casi, gli studi sono progettati dall’industria del farmaco e talora non solo i criteri di arruolamento e gli endpoints appaiono discutibili. Oggi soprattutto sono le Linee Guida a condizionare la Medicina ed a dettare i comportamenti del medico . Oggi i diagrammi di flusso si sono spesso sostituiti al ragionamento clinico. Oggi non si può non considerare l’ipotesi che anche la medicina amministrata sia, almeno in parte, una conseguenza del paradigma dominante.
 
D’altra non c’è nulla di nuovo: tutta la nostra storia è storia di paradigmi successivi accettati in modo conformistico ed acritico dalla medicina e dai medici (ettolitri di sangue salassato, tonnellate di tonsille asportate, vagoni di appendici operate, solo per non andare troppo lontano con la memoria) e di continui cambiamenti (evolutivi?), che oggi però sembrano assumere un aspetto più tecnologico che culturale.
 
Forse allora è necessario fermarsi per un momento e pensare di più al malato, all’individuo che ci sta di fronte oltre che alla malattia. Forse, al di là dell’EBM e dei suoi grandissimi pregi e del suo scivolare verso una Medicina amministrata, sarebbe opportuno rivedere il rapporto medico-paziente, oggi troppo sbilanciato a favore del rapporto medico-malattia. Neppure la attuale “medicina di precisione” o “medicina individualizzata” sembra ripensare e rivedere questi aspetti, con il medico rivolto sempre meno al paziente e sempre più al laboratorio, progressivamente sintonizzato con i più recenti avanzamenti di biologia molecolare.
 
Grazie ancora a Ivan Cavicchi per averci ricordato che di paradigmi si può soccombere, ma anche che ogni paradigma è destinato a venire sostituito.
 
Leggi gli articoli precedenti di Gensini et al., Manfellotto, Mantegazza, Maria Teresa Iannone, Giuseppe Familiari, Ornella Mancin, Saffi Giustini e Maurizio Benato.
 
Pietro Cavalli
Medico Genetista

02 ottobre 2020
© Riproduzione riservata