Il dibattito sull’Ebm. Il medico “pragmatico”

di Vincenzo Defilippis e Crescenza Abbinante

Proseguiamo il dibattito sollevato dall'ultimo libro di Ivan Cavicchi sulle evidenze scientifiche in medicina con Vincenzo Defilippis e Crescenza Abbinante. “Il Medico Pragmatico di Cavicchi è un medico colto che utilizza il ragionamento clinico e l’EBM come strumenti da governare, non come unici occhiali per vedere”

09 OTT - Quello di Ivan Cavicchi è molto di più che un libro sull’Evidenza Scientifica in Medicina: è un testo su un nuovo pensiero della medicina.
Ciò che l’autore costruisce è una teoria pragmatica della medicina analizzando, con argomentazioni dettagliate, l’impianto epistemologico su cui si è costruito il pensiero della medicina positivista, della cultura occidentale, del medico occidentale e che ha portato all’evidence based medicine (EBM), il nuovo paradigma del pensiero medico del XX secolo.
 
Nelle sue quasi trecento pagine egli dimostra come, in realtà, quello che nelle intenzioni di Sackett era l'EBM - "l'uso coscienzioso, esplicito e sistematico della migliore evidenza disponibile nel prendere decisioni riguardo la cura del singolo paziente" - si sia rivelato, alla prova dei fatti, inapplicato.
 
Il suo assunto è che il procedimento ipotetico-deduttivo della clinica come pure quello statistico-induttivo dell’EBM siano figli del medesimo presupposto epistemologico e rispondono allo stesso paradigma riduzionista e deterministico. Ciò che fa la medicina positivista è ignorare la complessità: tale opera di elusione risulta dall’attività di inferenza ipotetico-deduttiva del clinico ovvero dall’inferenza statistica derivante dall’applicazione dell’EBM. 
 
Ed allora la semplice, ma allo stesso tempo complessa, domanda di Cavicchi è: come è possibile ridurre il singolo malato ad una singola e generalizzabile malattia?
L’EBM, secondo lui, ha tradito il messaggio del suo fondatore, perché non è riuscita ad essere al servizio del malato, è diventato un asettico ed acefalo strumento nelle mani di tecnocrati, siano essi amministratori, nel tentativo di  applicare le evidenze come strumento di appropriatezza per ridurre i costi, ovvero le industrie con la sponsorizzazione di trial clinici costruiti  per  produrre evidenze a favore dei loro prodotti commerciali (farmaci o dispositivi), o , infine, i medici divenuti funzionari della tecnica e deprivati di qualsiasi orizzonte culturale e di pensiero.
 
Le evidenze scientifiche a cui il medico si riferisce quando ipotizza e sceglie fanno del medico un fotografo ed osservatore di conoscenze già note.
Ciò che la medicina scientifica col suo cappello positivista ci insegna è proprio questo: far corrispondere il singolo/complesso malato alla malattia e a ciò che di essa conosciamo attraverso il modo in cui il medico la conosce.
 
Dice Cavicchi:
“L’unico modo per governare al meglio la complessità:
- è integrare un’inferenza teorica, che spiega l’azione medica come azione oggettiva;
- con una inferenza pragmatica, che spiega l’azione medica anche con il modo di essere del medico, quindi come azione soggettiva.
 
(…) Oggi abbiamo bisogno di una pedagogia per l’uso adeguato delle evidenze per aiutare i medici nelle loro scelte e decisioni difficili quindi per farne, come dice Popper, non dei custodi delle verità ma degli esperti in fallacie”.
 
Il medico di Cavicchi è il medico della complessità, è un bricoleur “descritto magistralmente da Levi Strauss, come colui, che usa tutto quello che esiste nel suo ambiente per riciclarlo a modo suo e creare cultura”.
 
Ciò che lui auspica è un medico che conosca la complessità e la sappia governare, che conosca tutte le evidenze possibili, ma che ne sappia riconoscere tutti i limiti intrinseci, soprattutto quelli legati alla trasferibilità sulla complessità della persona malata.
 
Ciò che Cavicchi auspica è un medico scienziato, secondo la definizione che Popper dava della scienza, un medico che sia sempre alla ricerca: “Per Popper, non si tratta di confermare delle evidenze ma di verificarne la loro falsificabilità a seguito della scoperta di fatti empirici che le rimettano in discussione. (…) il progresso, non consiste nell’accumulo di evidenze, bensì nella progressiva eliminazione dei loro errori. (…) Il modello interpretativo della scienza deve quindi basarsi sull’errore”; è il medico intellettuale che curando l’uno sia consapevole di curare l’intera società, è il medico che lui definisce pro-eretico.
 
Dice Cavicchi: “Eretico viene dal greco: da “aireo scegliere, airetiko colui che sceglie. (…) Il medico pro-eretico non è chi si discosta dalla verità ma è chi sceglie partendo da verità pragmatiche”.
 
Il medico pro-eretico, come lui lo definisce, è il medico della complessità che usa tutte le premesse (della malattia e del malato) per poter scegliere.
“Il «buon medico» ha una fondamentale abilità: «compiere scelte con tutto se stesso»”.
Il messaggio di Cavicchi è politico, ciò che lui auspica è l’entrata nella storia di una nuova figura di medico/uomo e quindi di malato/malattia ed un’uscita di scena dell’uomo tecnico.
 
Afferma Umberto Galimberti: “La tecnica da strumento nelle mani dell’uomo è diventata il soggetto della storia. La tecnica governa il mondo e l’uomo è ridotto a funzionario dei suoi apparati. La struttura della tecnica è la forma più alta di razionalità mai raggiunta dall’uomo: ottenere il massimo degli scopi con l’impiego minimo dei mezzi; i suoi valori sono efficienza e produttività e tutto quello che l’uomo è di irrazionale, come l’amore, l’immaginazione, il sogno, finisce per essere messo fuori dalla storia”.
 
Ivan Cavicchi, dunque, opera un’azione critica il cui obiettivo non è il pensiero positivista con i suoi strumenti scientifici, il pensiero clinico ipotetico-deduttivo e l’EBM: ciò che lui critica è il loro utilizzo. Il Medico Pragmatico di Cavicchi è un medico colto che utilizza il ragionamento clinico e l’EBM come strumenti da governare, non come unici occhiali per vedere: “Una società saggia oggi si preoccuperebbe di ripensare il paradigma della medicina positivista in modo da avere un medico vero che sa scegliere e sa come fare al meglio delle sue possibilità”.
 
Una visione che implica anche una riflessione collegata sull’applicazione delle Linee Guida e delle Raccomandazioni Ministeriali e sulla loro incidenza giuridica. Proprio nella formulazione giurisprudenziale più recente in tema di colpa medica si coglie l’urgenza della visione di un medico nuovo, gestore della complessità: “se la linea guida di riferimento è applicabile al caso concreto”.
 
 
Vincenzo Defilippis e Crescenza Abbinante
UOC Rischio Clinico e Qualità ASL Bari
 
Leggi gli articoli precedenti di Gensini et al., Manfellotto, Mantegazza, Iannone, Familiari, Mancin, Benato, Saffi Giustini, Cavalli, Gensini, Panti,  Brandi e Stella.

09 ottobre 2020
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