Performance ospedaliere. Dalle operazioni al femore ai parti cesarei migliorano standard cura. Ma ancora troppi ricoveri inappropriati. Permane gap Nord-Sud. Il nuovo Pne 2020 di Agenas

di Ester Maragò

Presentata oggi la nuova edizione del piano elaborato da Agenas. Migliorano i tempi per gli interventi per infarti, per le fratture di femore operate entro le 48 ore nei pazienti over 65 e cala la percentuale di parti cesarei. Ma sono ancora molti i punti nascita sotto lo standard  dei 500 parti l'anno, così come sono ancora tanti gli ospedali che effettuanao pochi interventi per tumore. Infine l’ospedalizzazione evitabile mette in luce l’esistenza di carenze e ritardi sul versante della sanità territoriale. IL REPORT

01 MAR - Un sistema sanitario in progressivo miglioramento sul piano degli standard di qualità raggiunti dai servizi e con trend positivi nella maggior parte delle aree assistenziali. Nel 2019 il Ssn, continua infatti a “mantenere il ritmo” nonostante i tagli degli anni precedenti e il personale contingentato. Mostra performance di tutto rispetto per infarti e per le fratture di femore operate entro le 48 ore nei pazienti over 65. In quest’area clinica sette strutture su dieci hanno raggiunto gli standard previsti e il gap tra le Regioni si è accorciato grazie a un progressivo recupero soprattutto nelle regioni del Sud. E persino i famigerati parti cesarei continuano a diminuire.

Certo, non va proprio tutto bene: il Ssn nella sua corsa, spesso, inciampa. Il divario Nord-Sud è ancora presente e soprattutto emergono gap all’interno di una stessa Regione tra le strutture. Rimane poi una preoccupante frammentazione, soprattutto sul fronte di quelle performance per le quali esiste una documentata relazione tra volumi di attività ed esiti di salute. E così anche in quelle aree, come i parti cesarei e le fratture di femore, che mostrano segnali di incoraggiamento, l’eccellenza è ancora lontana. Ad esempio, sono ben 142 le strutture che effettuano meno di 500 parti ogni anno.
E la frammentarietà non lascia indenne neanche la chirurgia oncologia: circa un terzo delle pazienti con tumore al seno ha ricevuto un trattamento in unità operative con meno di 135 interventi l’anno, al di fuori quindi delle performance attese. L’assistenza mostra il fianco anche sul fonte della tempestività nell’accesso alle cure, soprattutto nell’ambito delle reti tempo-dipendenti. E non manca il ricorso a pratiche inappropriate sul piano clinico organizzativo, pensiamo ai parti cesarei che nonostante abbiano rallentato la loro corsa ancora non raggiungono gli standard previsti; infine l’ospedalizzazione evitabile mette in luce l’esistenza di carenze e ritardi sul versante della sanità territoriale.

È questa la questo lo scenario emerso dai nuovi risultati del Programma nazionale esiti (Pne) curato da Agenas, in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità e con il Dipartimento di Epidemiologia della Asl Roma 1, che ha messo sotto le lente le prestazioni erogate negli ospedali pubblici e privati, accreditati e non, passando al setaccio volumi di attività, dati di mortalità, tempi di intervento e altri indicatori in grado di misurare gli esiti delle performance raggiunte.

Un programma sempre più “chirurgico”, si ripresenta infatti con un numero di indicatori ancora più ampio: dai 114 indicatori valutati nel 2012, l’edizione 2020 ne analizza 177 (72 sugli esiti e i processi assistenziali, 75 sui volumi di attività e 30 sui tassi di ospedalizzazione) in relazione a differenti ambiti clinici: cardio e cerebrovascolare, digerente, muscolo-scheletrico, pediatrico, ostetrico e perinatale, respiratorio, oncologico, urogenitale e malattie infettive. I numeri descrivono eccellenze e passi falsi, per alcuni indicatori, dal 2012 al 2019.
 
“I dati del Pne confermano un graduale miglioramento della qualità delle cure a livello nazionale su tutte le aree cliniche analizzate dal Pne - dichiara il Direttore Generale Domenico Mantoan - sebbene ci sia ancora da lavorare per superare alcune criticità quali la frammentarietà dell’assistenza ospedaliera, nonché per limitare le disomogeneità di prestazioni presenti sia a livello interregionale sia intraregionale. L’impegno di Agenas, che anche con il Pne prosegue la sua attività di ricerca e di supporto nei confronti del Ministro della salute, delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano, rimane costante nella definizione di una maggior efficacia degli interventi sanitari, nonché di qualità, sicurezza e umanizzazione delle cure.”
 
“Nel corso di questi anni Agenas - dichiara il Presidente Enrico Coscioni - attraverso il Pne si è concentrata nella valutazione comparativa tra soggetti erogatori, quali aziende sanitarie - ospedali pubblici e privati accreditati - oltre che tra gruppi di popolazione, osservando un costante miglioramento delle strutture le cui aree cliniche si collocano in molti casi a livelli di qualità alti o molto alti. Si tratta di importanti risultati che ci stimolano a proseguire nella direzione di un ampliamento delle attività oggetto di indagine senza, ovviamente, mai dimenticare l’importanza nella qualità dei dati come dimostrano gli oltre 3mila audit condotti”.
 
Il mantra dell’Agenas, come per ogni edizione è sempre lo stesso: il Programma esclude categoricamente l’utilizzazione dei risultati come una sorta di “pagelle, giudizi” o una classifica degli ospedali, dei servizi, dei professionisti. È invece uno strumento per promuovere un’attività di auditing clinico e organizzativo che valorizzi l’eccellenza, individui le criticità e promuova quindi l’efficacia e l’equità del Ssn. Ma anche indubbio che il Pne consente di farsi un’idea concreta di dove si viene assistiti meglio.
 
Vediamo i principali dati emersi
Trend in positivo per le fratture di femore operate entro le 48 ore, ma c’è ancora da fare.  Dal 2012 al 2019 il trend dei ricoveri chirurgici per frattura di femore è stato in continuo aumento con una crescita di quasi 10mila interventi in più (da 84.698 nel 2012 a 94.643 nel 2019). Il tetto minimo fissato dal Dm 70 è di 75  interventi annui per struttura complessa. Nel 2019 delle 690 strutture analizzate, il 61,7% (426 strutture) ha raggiunto la soglia indicata, ma ben 171 strutture, pari al 24,8% del totale, effettuano meno di 10 interventi l’anno.


Per quanto riguarda le fratture di femore operate entro le 48 ore nei pazienti over 65, indicatore essenziale per verificare la qualità del processo assistenziale, il 66,8% delle strutture ha raggiunto gli standard previsti (pensiamo che nel 2012 solo in 4 strutture su 10 i pazienti venivano operati tempestivamente). In percentuale, il 25% in più dei pazienti in questo arco temporale è entrato in camera operatorie entro 2 giorni. Ma le notizie incoraggianti non finiscono qui. Infatti è diminuito anche il gap tra Regioni, questo grazie a un progressivo recupero soprattutto nelle regioni del Sud: se nel 2012 lo scarto era del 35,4% (da 21.5% a 56,9%) ora si è ridotto al 24% (da 55,3 al 79,8%). Tradotto, in generale per quanto riguarda questo indicatore si assiste ad un migliore equità di accesso a un trattamento di provata efficacia e di riduzione delle disabilità e della mortalità. Ciò non toglie che le performance di alcune Regioni siano deficitarie: in Molise e in Calabria la mediana è rispettivamente del 33,7% e del 35,5%. Percentuali basse se paragonate a quelle di Trento (dell’84,8%) e che indicano come ci sia ancora da lavorare.

Rimane invece un’alta variabilità intra regionale. In strutture dove si registrano mediamente valori superiori al 60% (soglia minima identificata dal Dm 70) le percentuali crollano invece al 30% in altre (ad esempio Piemonte, Lombardia, Lazio, Puglia e Sicilia).

“Se è vero quindi che con adeguati interventi organizzativi è stato possibile migliorare l’assistenza al paziente anziano anche in contesti che mostrano evidenti deficit di sistema – si sottolinea nel Pne – è altrettanto vero che ancora oggi permangono a vari livelli di responsabilità̀, resistenze e lentezze nell’adozione di appropriate misure organizzative nell’ambito dell’assistenza intra-ospedaliera a questa tipologia di pazienti”.
 

 
Interventi anca, ginocchio e spalla. Sempre rimanendo nell’ambito dell’attività protesica si è ridotto anche il livello di frammentarietà registrato in passato nel nostro Paese per gli interventi di artroprotesi (anca, ginocchio e spalla). E questo rappresenta un guadagno in termini di sicurezza dei pazienti, in ragione delle evidenze di associazione tra volume di attività ed esiti di salute (mortalità, complicanze, durata della degenza, infezioni, rischio di riammissione ospedaliera entro 30 giorni).

Sono aumentati in particolate gli interventi al ginocchio: dai circa 65mila nel 2012 sono passati a circa 87mila nel 2019, ma delle 729 strutture analizzate nel 2019 solo 252 (il 34,6%) hanno raggiunto o superato i 100 interventi annui, coprendo il 79% delle artroprotesi totali. In una struttura della Lombardia sono stati effettuati più di 2mila interventi. E è emersa una discreta variabilità tra le strutture.
Anche gli interventi di protesi d’anca sono aumentati nel tempo: dai circa 97mila del 2012 ai circa 116mila del 2019. Solo in 415 (il 54,8%) delle 757 strutture ospedaliere dove vengono effettuate è stato raggiunto un volume di almeno 100 interventi annui, pari all’85,2% del totale. La maglia nera spetta alla maggior parte delle strutture delle regioni del Centro-Sud che ha fatto registrare valori al di sotto dei 100 volumi annui. Tre strutture (2 in Lombardia e 1 in Emilia Romagna) hanno effettuato più di 1.900 interventi.
Per la protesi alla spalla si evidenzia un considerevole aumento di interventi: da 5.319 del 2012 a ben 11.219 del 2019 e con una sostanziale omogeneità di offerta tra Regioni. In generale sia per il ginocchio che per l’anca la proporzioni di ricoveri a distanza dal primo intervento rimane bassa.
 
Punti nascita, criticità per i volumi di attività di 142 strutture, per i cesarei ancora zone d'omba. In Italia, il numero di parti si è progressivamente ridotto nel corso del tempo, passando da 441.078 del 2018 a 417.144 nel 2019 (-5,4%). Il 32,2% delle strutture considerate nel Pne (sia pubbliche che provate non accreditate) ha eseguito più di mille parti annui (153 in totale), coprendo il 62,4% del volume totale su base nazionale. Ma 142 strutture (il 6,8%) rimangono al di sotto del valore soglia dei 500 parti annui fissato dal Dm 790. Sul “libro nero” figurano il 17,6% delle strutture del Lazio, il 13,4% della Sicilia e il 10,6% della Campania.
 

Parti cesarei. Sono sempre stati la spina nel fianco dell’appropriatezza delle performance sanitarie e nonostante si sia registrata negli anni una importante frenata dei parti cesarei primari, rimangono ancora importanti zone d’ombra.
La frequenza di taglio cesareo primario è diminuita progressivamente negli ultimi anni, passando da un valore mediano di 25,3% al 21,5% del 2019 (eravamo al 37% nel 2004). Soprattutto negli ultimi tre anni si è registrato un forte rallentamento dei parti cesarei, ma ancora insufficiente rispetto allo standard internazionale fissato dall’Oms al 10-15% del totale dei parti.

Se si escludono le strutture con bassi volumi di attività (meno di 500 parti annui), solo il 14,4% delle maternità con meno di mille parti e il 63,4% dei punti nascita con volumi superiori a mille sono in linea con quanto stabilito dal Dm 70 che fissa al 25% la quota massima di cesarei nelle maternità con più di mille parti annui (al 15% nelle altre). Come per le fratture di femore, si conferma una eterogeneità interregionale e intra-regionale. In alcune regioni del Sud nel 2019 si segnalano strutture con percentuali di taglio cesareo primario oltre il 50% (Sicilia) o addirittura oltre il 60% in Campania che continua quindi ad essere maglia nera.
 


La proporzione di parti vaginali eseguiti in donne che hanno già partorito con taglio cesareo, indicatore della qualità dell’assistenza offerta alle donne, dal momento che le linee guida internazionali non escludono il parto naturale, in assenza di particolari condizioni di rischio, si mantiene ancora bassa e con un incremento contenuto nel tempo: dal 5,5% del 2012 si è passato la 10% nel 2019. Anche in questo caso c’è una differenza tra regione e regione: in particolare alcune strutture in Lombardia, Friuli, Veneto, Bolzano, Campani e Sicilia riescono a garantire il parto vaginale r oltre il 40% delle donne con parto cesareo pregresso. Di contro ci sono strutture che riescono a garantirlo solo a circa 1/3 delle donne.

Bypass aorto-coronarico. Per quanto riguarda la cardiochirurgia, presentano un trend in continua diminuzione i volumi di attività del bypass aorto-coronarico (Bac) (che rimane preferibile alla Ptca nella maggior parte dei pazienti con forme estese di coronaropatia): un calo dovuto in parte all’aumento di interventi di by-pass non isolati, cioè in combinazione con altri interventi vascolari ed in parte per l’incremento delle procedure non chirurgiche di angioplastica per il trattamento della coronaropatia ischemica. il numero di ricoveri per Bac isolato (ossia non associato a interventi su valvole o endoarteriectomie) è calato dell’11,7% passando dai 16.060 interventi nel 2012 ai 14.185 nel 2019.

Per gli interventi di bypass è inoltre ampiamente documentata in letteratura una associazione tra volume di attività ed esito delle cure: il Dm 70 ha infatti fissato la soglia minima di 200 interventi l’anno per struttura. E su questo fronte delle 108 strutture sotto la lente solo 20 hanno rispettato il valore soglia, per un valore di ricoveri pari al 36,7% del volume complessivo del 2019. Hanno effettuato meno di 50 interventi l’anno ben 19 strutture e 18 meno di 100. Soprattutto emerge una spiccata variabilità sul territorio nazionale, con regioni che presentano, all’interno del proprio contesto territoriale di riferimento, volumi di attività̀ per struttura al di sotto dei 200 interventi annui. Ma è la mortalità a 30 giorni dal ricovero a parlare: anche se con andamenti altalenanti nel complesso è diminuita passando dal 2,6% del 2012 all’1,7% del 2019. Su questo fronte si registra inoltre una variabilità tra le strutture, anche se nel 2019, sono pochissime le strutture che presentano una mortalità superione allo standard del 4% fissato dal Dm 70 del 2015.

 
Infarto acuto del miocardio, continua a ridursi la mortalità a 30 giorni dal ricovero. Iniziamo con il dire che l’ospedalizzazione per infarto miocardico acuto (Ima) continua progressivamente a ridursi, attestandosi su un volume complessivo di circa 123mila ricoveri nel 2019, contro un valore di circa 136mila nel 2012. Un dato interessante, considerando che l’invecchiamento progressivo della popolazione porterebbe naturalmente a un andamento di segno opposto, che dimostra come l’adozione in Italia di politiche sanitarie orientate al contrasto dei comportamenti individuali che favorisocno l’insorgenza delle malattie ischemiche (fumo di tabacco, la sedentarietà, il consumo di alcol, l’alimentazione sbilanciata) stia funzionando.
Ma il dato positivo è quello relativo all’indicatore di mortalità a 30 giorni dall’evento di Ima che ha lo scopo di valutare la qualità del percorso assistenziale complessivo del paziente infartuato, a partire dai servizi di prima emergenza al momento dell’insorgenza dei primi sintomi. Un indicatore, si sottolinea nel Rapporto dell’Agenas, che non valuta le performance della specifica struttura bensì l’intero percorso del paziente durante i primi 30 giorni coinvolgendo quindi i diversi centri di responsabilità operativi nell’articolazione di una rete integrata territorio-ospedale, che sia in grado di abbattere i tempi di diagnosi e trattamento, e avviare i pazienti al centro ospedaliero più idoneo.
 

 
La mortalità è quindi in continua diminuzione: dal 10% del 2012 è passata al 7,9 del 2019, un dato che rimane sempre al di sotto della media europea che si attesta al 9,3% secondo il dato Ocse 2017. Ma non solo, emerge anche una bassa variabilità interregionale e una discreta variabilità tra le strutture, con la presenza di un numero limitato di outliers che meritano però, suggeriscono gli analisti del Pne, un approfondimento nell’ambito delle attività di audit.

Per quanto riguarda i pazienti con Ima trattati precocemente con angiopolastica coronarica percutanea transluminale (Ptca) entro due giorni dal ricovero si è passati da una media di pazienti trattati del 68,2% nel 2012, all’80,2% nel 2019, con una contestuale diminuzione negli ultimi due anni della variabilità tra le strutture a livello nazionale. Soprattutto c’è stata una riduzione dell’eterogeneità interregionale con un progressivo miglioramento nelle regioni del Sud (in particolare in Sicilia, Puglia e Campania) anche grazie a una sempre più efficiente gestione dell’emergenza nelle reti Hub&Spoke.

Colecistectomia laparoscopica
“Gold standard” nel trattamento della calcolosi della colecisti nei casi non complicati rispetto alla laparoscopia con casi non complicati rispetto all’intervento in laparotomia, in quanto associata a una degenza ospedaliera e a una convalescenza significativamente più breve, è rimasta stabile nel tempo e senza sostanziali variazioni. Nel 2019 sono state effettuati 98.779 interventi di Colecistectomia laparoscopica. 816 strutture hanno superato la soglia minima di 100 interventi anno (l’81% della casistica complessiva). Ma ben 205 strutture sono rimaste ben al di sotto dei volumi ottimali.

Per quanto riguarda le tempistiche i ricoveri con degenza post operatoria inferiori a tre giorni indicativi di performace otimali, si è passati da, 63,9% del 2012 alll’84,6% del 2019. Le strutture che rispettano lo standard fisato al 70% come quota minima di colicistectomia con degenza post operatoria inferiori a tre giorni sono aumenate passando dal 77,7% del 2018 al 79,7% nel 2019. Alta l’eterogeneità infraregionale. Ad esempio in Campania le strutture ospedaliere vanno da un minimo di 13,2 a un massimo del 96.6%. In Puglia da un minimo di 8,1 a un massimo di 97,8% e in calabria da 1,2% al 93%.

 
Tumori
Il carcinoma mammario
Luci ma anche molte ombre sul fronte del trattamento del carcinoma mammario che rappresenta il 30% di tutti i tumori. Nel 2019 in totale sono state 152 le unità operative che hanno effettuato 135 interventi l’anno (valore considerato dal Pne come margine di tolleranza del 15% rispetto a quello fissato dal Dm 70 in 150 primi interventi annui per struttura complessa). Ma di queste, solo 136 strutture hanno raggiunto gli standard ottimali, comprendo il 68,9% della casistica complessiva. E così circa un terzo delle pazienti ha ricevuto un trattamento in unità operative al di fuori delle performance attese. Il Pne ha poi riportato i dati relativi al re intervento entro 120 giorni da un intervento conservativo. La proporzione di nuove resezioni si è ridotta nel tempo passando dall’11,3% del 2012 al 6,4% del 2019. Ancora una volta si registra una differenza tra regioni e regioni e anche all’interno di una stessa regione.
 
Ad esempio in Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna marche e Molise. Spicca il dato della provincia di Bolzano con valori nettamente superiori alla media nazionale.
 
Tumore maligno del polmone
Nel 2019, 178 strutture ospedaliere hanno eseguito 12.166 interventi chirurgici per tumore maligno del polmone. 134 hanno effettuato più di 5 interventi chirurgici e tra queste 77 strutture ( il57,5%) hanno raggiunto o superato l’asticella di 50 interventi annui, valore soglia di esito più favorevole. Una quota pressoché stabile rispetto all’anno precedente.
 

 
 
Tumore maligno dello stomaco
Sono state 534 le strutture che hanno eseguito interventi chirurgici per questo tipo di tumore. 249 hanno effettuato non più di 5 inyterventi l’anno, solo 78 (il 27,4%) ha raggiunto un volume di attività di almeno 20 interventi e 30 (il 13%) ha superato il tetto dei 30 interventi l’anno. Rispetto al 2018 di è evidenziato un aumento della frammentazione della casistica: vale a dire sono aumentate le strutture con non più di 5 interventi anno e diminuite quelle che avevano raggiunto i 20 interventi.
 
Tumore maligno del pancreas
Nel 2019 in Italia, sono stati eseguiti 2.710 interventi chirurgici per carcinoma del pancreas in 230 strutture, di cui soltanto 17 hanno superato il cut-off di 30 interventi anno. (il 58% dei ricoveri totali). In veneto una sola struttura ha effettuato da sola il 13,4 degli interventi per un totale di 362 casi.
 
Ospedalizzazione potenzialmente evitabile.
Alcuni indicatori di ospedalizzazione misurano indirettamente la qualità delle cure territoriali, in quanto permettono di rilevare un eccesso di ricoveri potenzialmente evitabili attraverso una corretta e tempestiva presa in carico del paziente a livello territoriale.

Tra le patologie croniche considerate nell’ambito del Pne, il tasso di ospedalizzazione per le complicanze del diabete, a breve e lungo termine, ha mostrato negli ultimi anni una lieve riduzione, passando da 0,42% nel 2016 a 0,38% nel 2019. Il Piemonte insieme alla Puglia e all’Abruzzo sembra essere tra le aree maggiormente interessate da un’elevata variabilità

Un’altra patologia tracciante rispetto all’ospedalizzazione evitabile è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco): il tasso di ricovero si è ridotto nel tempo da 0,42% nel 2016 a 0,38% nel 2019. E sono stati nel 2019 quasi 27.000 i pazienti a cui è stata risparmiata un’ospedalizzazione rispetto al 2012. C’è tuttavia ancora un differenza inter e intra regionale. Critico il valore della Puglia che oltre a presentare un valore nettamente al di sopra della media nazionale, ha fatto registrare ancora nel 2019 un’elevata variabilità̀ territoriale.

A livello infra-regionale, il comune di Taranto e le province di La Spezia e Brindisi sono le aree con il più elevato tasso di ospedalizzazione a livello nazionale, seguite, dalle province di Lecce e Pistoia. Non è da escludere però, rilevano gli analisti del Pne, che l’alto livello di ospedalizzazione per Bpco sia associato a una più elevata prevalenza della patologia a livello di popolazione, in aree in cui gli aspetti di inquinamento ambientale giocano un ruolo non trascurabile.
 
Ester Maragò

01 marzo 2021
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