Quando eseguire il cesareo: ecco le indicazioni delle linee guida

11 LUG -  
• Quesito 1 •
È utile adottare una classificazione dell’emergenza/urgenza del ricorso al taglio cesareo?
 
• Quesito 2 •
Sono disponibili criteri di classificazione standardizzati dell’emergenza/urgenza del ricorso al taglio cesareo?
Si raccomanda di documentare in cartella clinica l’urgenza del taglio cesareo, al fine di facilitare una comunicazione chiara ed efficace tra operatori sanitari.
Si raccomanda di utilizzare la seguente versione modificata della classificazione di Lucas:
• codice rosso – pericolo immediato per la vita della madre e/o del feto
• codice giallo – compromissione delle condizioni materne e/o fetali che non costituisce un immediato pericolo di vita
• codice verde – assenza di compromissione delle condizioni materne e/o fetali, ma necessità di anticipare il parto
• codice bianco – parto da inserire nella lista operatoria in base alle disponibilità del punto nascita.  
• Quesito 3 • 
Nel feto singolo la presentazione podalica rappresenta un’indicazione al taglio cesareo elettivo per ridurre la mortalità perinatale e la morbosità neonatale?
In caso di gravidanza a termine con feto singolo in presentazione podalica è opportuno offrire un taglio cesareo programmato perché l’intervento diminuisce la mortalità perinatale/neonatale e la morbosità neonatale grave rispetto al parto vaginale. In caso di taglio cesareo programmato, questo non deve essere effettuato prima delle 39+0 settimane di età gestazionale.
 

• Quesito 4 •
Nel feto singolo il rivolgimento per manovre esterne è una procedura efficace per ridurre il rischio di presentazione podalica a termine?
In caso di gravidanza senza complicazioni con feto singolo in presentazione podalica deve essere offerta, a partire da 37+0 settimane di età gestazionale, l’opportunità del rivolgimento per manovre esterne al fine di aumentare le probabilità di una presentazione cefalica e di un parto vaginale.
Nel rivolgimento per manovre esterne si raccomanda l’utilizzo di un farmaco tocolitico (beta-mimetici per via endovenosa) in quanto, in assenza di controindicazioni specifiche, aumenta la probabilità di successo della procedura.
Le manovre di rivolgimento sono controindicate in caso di: travaglio di parto, rottura delle membrane, anomalie cardiotocografiche, placenta previa, sanguinamento vaginale, cicatrici e malformazioni uterine e specifiche condizioni cliniche materne e/o fetali.
In caso di precedente taglio cesareo i dati disponibili circa l’efficacia e la sicurezza del rivolgimento per manovre esterne non sono conclusivi, pertanto la manovra può essere offerta solo dopo avere valutato e discusso con la donna i potenziali benefici e danni.
 

• Quesito 5 •
Nel feto singolo l’agopuntura e la moxibustione rappresentano misure efficaci per ridurre il rischio di presentazione podalica a termine?
Alla luce delle prove disponibili la moxibustione non deve essere offerta quale tecnica efficace nel ridurre la probabilità di taglio cesareo in caso di presentazione podalica.
A tutt’oggi non sono disponibili prove conclusive a sostegno dell’efficacia della oxibustione nel favorire la versione del feto in presentazione podalica.
 

• Quesito 6 •
Quale modalità di parto è più indicata per ridurre la mortalità e la morbosità perinatale in caso di gravidanza gemellare, anche in considerazione delle possibili varianti di presentazione del primo e del secondo gemello?

 
• Quesito 7 •
Qualora sia indicato il taglio cesareo elettivo, a partire da quale settimana è appropriato effettuarlo?
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche a termine con presentazione cefalica per entrambi i gemelli, in assenza di fattori di rischio, si raccomanda il parto per via vaginale in quanto non è dimostrata l’efficacia del taglio cesareo nel ridurre la mortalità e la morbosità neonatali.
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche in cui uno dei due gemelli non ha presentazione cefalica non sono disponibili prove conclusive a sostegno dell’efficacia del taglio cesareo nel ridurre la morbosità e mortalità neonatale.
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche in cui uno dei due gemelli non ha presentazione cefalica l’assistenza al parto per via vaginale deve essere offerta in una struttura ospedaliera che possa garantire una expertise ostetrico-ginecologica e neonatologica appropriata.
Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche senza fattori di rischio, in caso sussistano indicazioni al taglio cesareo programmato, l’intervento non deve essere effettuato prima di 38+0 settimane, per evitare eventi avversi neonatali.
 

• Quesito 8 •
Esistono differenze nell’indicazione al taglio cesareo elettivo in caso di gravidanza gemellare monocoriale o bicoriale e monoamniotica o biamniotica?
Nelle gravidanze monocoriali biamniotiche non complicate si raccomanda l’espletamento del parto a 36-37+0 settimane di gestazione.
Nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche non complicate si raccomanda l’espletamento del parto mediante taglio cesareo a 32 settimane di gestazione.
 

• Quesito 9 •
Quale modalità di parto è più indicata per ridurre la mortalità e la morbosità perinatale in caso di prematurità?
In caso di travaglio pretermine spontaneo senza fattori di rischio materni e/o fetali non sono disponibili prove conclusive a sostegno dell’efficacia del taglio cesareo programmato nel migliorare gli esiti neonatali. 
Il parto deve essere effettuato in un punto nascita di livello appropriato per gestire le eventuali emergenze materno-fetali e neonatali e la scelta della modalità del parto deve tener conto dell’esperienza del centro e della casistica trattata localmente.
 

• Quesito 10 •
Quale modalità di parto è più indicata per ridurre la mortalità e la morbosità perinatale e materna in caso di ritardo di crescita fetale ed esistono predittori validi in grado di influenzare la scelta?
Il taglio cesareo programmato non è raccomandato nei feti con ritardo di crescita fetale in assenza di alterazioni della velocimetria Doppler.
In caso di alterazioni della velocimetria Doppler il ricorso al taglio cesareo va valutato in funzione della gravità del caso.
 
• Quesito 11 •
La placenta previa (centrale/marginale, maior/minor) rappresenta un’indicazione al taglio cesareo per ridurre la mortalità e la morbosità perinatale e materna?
In caso di placenta previa centrale (totale o parziale) o di placenta previa marginale (<2 cm dall’orifizio uterino interno) è raccomandato il ricorso al taglio cesareo programmato.
Il taglio cesareo deve essere effettuato in un punto nascita di livello appropriato per gestire le eventuali emergenze materno-fetali e neonatali.
 
• Quesito 12 •
La valutazione pelvimetrica, la misura del piede, l’altezza materna, la stima delle misure fetali/macrosomia (con ecografia o esame clinico) sono dei determinanti assoluti di sproporzione cefalo-pelvica in base ai quali si può decidere l’indicazione al taglio cesareo elettivo?
La misura del piede, la pelvimetria, l’altezza materna e la stima delle misure fetali (con esame ecografico o con esame clinico) non sono misure predittive della mancata progressione della parte presentata in travaglio. Pertanto non devono essere utilizzate quale unico criterio per decidere le modalità di espletamento del parto.
 
• Quesito 13 •
Quali sono le indicazioni al taglio cesareo elettivo in caso di macrosomia fetale nella gravida diabetica?
Il diabete pregestazionale e gestazionale non rappresenta di per sé un’indicazione al taglio cesareo.
In caso di feto con peso stimato ≥4.500 g è raccomandato il taglio cesareo a partire da 38+0 settimane di gestazione.
Il diabete pregestazionale e gestazionale non costituisce una controindicazione al parto vaginale dopo pregresso taglio cesareo.
 
• Quesito 14 •
Il taglio cesareo elettivo è efficace nel ridurre la trasmissione di infezioni dalla madre al feto, in particolare da Herpes simplex virus (HSV), virus dell’epatite B (HBV), virus dell’epatite C (HCV) e virus da immunodeficienza acquisita (HIV)?
INFEZIONE DA HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV) 
Il taglio cesareo programmato è raccomandato alle donne con infezione primaria da Herpes simplex genitale che presentano lesioni nel terzo trimestre di gravidanza o al momento del parto, in quanto l’intervento diminuisce il rischio di infezione neonatale da HSV. Il taglio cesareo non deve essere effettuato prima delle 39+0 settimane di gestazione.
Le donne in gravidanza, con ricorrenza del virus HSV in prossimità del parto, devono essere informate che vi sono incertezze circa l’efficacia del taglio cesareo programmato nel ridurre il rischio di infezione neonatale da HSV. Pertanto il taglio cesareo non deve essere proposto di routine.
 
INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE C (HCV)
Il taglio cesareo programmato non è raccomandato alle donne in gravidanza affette da epatite C in quanto non riduce il rischio di trasmissione del virus dalla madre al neonato.
Il taglio cesareo programmato è raccomandato in caso di coinfezione da HIV e HCV in donne non in terapia HAART e/o con carica virale HIV plasmatica >50 copie/ml, in quanto l’intervento riduce la trasmissione verticale da madre a neonato.
Le donne in gravidanza con coinfezione HIV/HCV, in terapia HAART e con carica virale HIV plasmatica <50 copie/ml, devono essere informate che vi sono incertezze circa l’efficacia del taglio cesareo programmato nel ridurre il rischio di infezione neonatale da HCV. Pertanto il taglio cesareo deve essere proposto solo dopo avere valutato e discusso con la donna i potenziali benefici e danni.
 
INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE B (HBV)
La trasmissione di epatite B dalla madre al figlio può essere ridotta se il neonato riceve sia immunoglobuline sia la relativa vaccinazione.
Le donne in gravidanza con epatite B non devono essere sottoposte di routine al taglio cesareo programmato in quanto non sono disponibili prove conclusive a sostegno della sua efficacia nel ridurre la trasmissione di epatite B dalla madre al neonato.
INFEZIONE DA VIRUS DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA (HIV) 
Un taglio cesareo programmato a 38+0 settimane per prevenire il travaglio e/o la rottura delle membrane è raccomandato in caso di:
• terapia antiretrovirale altamente attiva con carica virale plasmatica >50 copie/ml
• monoterapia con ZDV quale alternativa alla terapia antiretrovirale altamente attiva
• coinfezione da HIV ed epatite C in donne non in terapia HAART e/o con carica virale HIV plasmatica >50 copie/ml.
Un travaglio di parto può essere offerto alle donne in terapia antiretrovirale altamente attiva con carica virale plasmatica <50 copie/ml, avendo cura di limitare, per quanto possibile, le manovre che aumentano il rischio di contaminazione ematica materno-fetale (amniorexi precoce, ripetute esplorazioni vaginali a membrane rotte, monitoraggio invasivo del benessere fetale, utilizzo di forcipe e ventosa, episiotomia).
In caso di indicazioni ostetriche al taglio cesareo in donne con carica virale plasmatica < 50 copie/ml, questo non deve essere effettuato prima di 39+0 settimane di gestazione per ridurre i rischi neonatali.
 
• Quesito 17 •
Quali sono gli interventi e le procedure da effettuare durante l’assistenza intrapartum che si sono dimostrate efficaci nel ridurre la probabilità di un parto mediante taglio cesareo?
TIMING DELL’INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO
In caso di gravidanza senza complicazioni prima di 41+0 settimane si raccomanda di attendere l’insorgenza spontanea del travaglio. Un’induzione prima di 41+0 settimane aumenta il rischio di ricorso inappropriato al taglio cesareo.
In caso di gravidanza senza complicazioni, si raccomanda l’offerta dell’induzione del travaglio tra 41+0 e 42+0 settimane per ridurre il rischio di mortalità e morbosità perinatale.
Il momento in cui effettuare l’induzione del parto deve tener conto delle preferenze della donna, dei risultati dei test di sorveglianza fetale adottati e delle condizioni locali punteggio di Bishop).
Alle donne che a 42+0 settimane di età gestazionale rifiutano l’induzione al parto deve essere offerto un monitoraggio appropriato alle condizioni di benessere materno-fetali.
SOSTEGNO EMOTIVO OFFERTO ALLA DONNA DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO
Le donne in gravidanza devono essere informate che un sostegno emotivo continuo durante il travaglio di parto, effettuato da persone con o senza una formazione specifica, riduce la probabilità di un taglio cesareo e di parto operativo. Tale sostegno riduce inoltre la probabilità di alcuni interventi medici durante il travaglio di parto (analgesia/anestesia, CTG) e migliora la soddisfazione percepita dalle donne rispetto all’esperienza del parto.
PARTOGRAMMA
Le prove attualmente disponibili non permettono di valutare in maniera conclusiva l’efficacia del partogramma nel ridurre il tasso di taglio cesareo.
L’adozione del partogramma è raccomandata per la sua influenza positiva su altri esiti che sono al di fuori dello scopo di questa linea guida, quali il monitoraggio della progressione del travaglio, la facilitazione della comunicazione tra operatori e l’audit clinico e didattico.
GESTIONE ATTIVA DEL TRAVAGLIO DI PARTO
Le prove attualmente disponibili non dimostrano l’efficacia della gestione attiva del travaglio di parto nel ridurre la percentuale di tagli cesarei. Tuttavia tale pratica potrebbe avere un’influenza su altri esiti che sono al di fuori dello scopo di questa linea guida.
MONITORAGGIO DEL BENESSERE FETALE DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO
Monitoraggio elettronico fetale durante il travaglio di parto
Per monitorare il benessere fetale nelle gravidanze a basso rischio è raccomandata la rilevazione intermittente del battito cardiaco fetale a cadenza regolare, sia in periodo dilatante sia in periodo espulsivo.
La rilevazione continua del battito cardiaco fetale mediante CTG è associata a un’aumentata probabilità di taglio cesareo.
Tecniche integrative al monitoraggio elettronico fetale durante il travaglio di parto
Nei casi in cui è indicata la rilevazione continua del battito cardiaco fetale mediante CTG, può essere valutata l’associazione dell’analisi ECG del tratto ST (STAn) per monitorare il benessere fetale, anche se non è stata dimostrata una correlazione tra la STAn e la probabilità del taglio cesareo.
In caso di anomalie sospette del tracciato cardiotocografico, in assenza di controindicazioni e ove tecnicamente realizzabile, è raccomandato valutare l’utilizzo di altre tecniche diagnostiche integrative (test di Clark, prelievo di sangue dallo scalpo fetale) prima di procedere con un taglio cesareo d’urgenza.
In presenza di decelerazioni variabili ripetitive è raccomandato valutare l’utilizzo dell’amnioinfusione per ridurre l’ipossia e il ricorso al taglio cesareo d’urgenza.
ANALGESIA PERI-MIDOLLARE DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO
Le donne devono essere informate che, durante l’assistenza intrapartum, non è stata dimostrata una correlazione tra l’analgesia peri-midollare durante il travaglio e la probabilità del taglio cesareo.
Tuttavia tale procedura potrebbe avere un’influenza su altri esiti che sono al di fuori dello scopo di questa linea guida.
IMMERSIONE IN ACQUA DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO
Le donne devono essere informate che, durante l’assistenza intrapartum, non è stata dimostrata una correlazione tra l’immersione in acqua durante il travaglio e la probabilità del taglio cesareo. Tuttavia tale procedura potrebbe avere un’influenza su altri esiti che sono al di fuori dello scopo di questa linea guida.
POSIZIONE E MOBILITÀ DELLA DONNA DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO
Le donne devono essere informate che, durante l’assistenza intrapartum, non è stata dimostrata una correlazione tra la posizione e la mobilità della donna e la probabilità del taglio cesareo. Tuttavia la posizione e la mobilità della donna potrebbero avere un’influenza su altri esiti che sono al di fuori dello scopo di questa linea guida.
AMNIOTOMIA PRECOCE
L’amniotomia precoce non è raccomandata per ridurre l’incidenza di tagli cesarei da distocia. Tuttavia tale procedura potrebbe avere un’influenza su altri esiti che sono al di fuori dello scopo di questa linea guida.
TERAPIE COMPLEMENTARI DURANTE IL TRAVAGLIO DI PARTO
Non sono disponibili prove di efficacia conclusive per raccomandare alcuna delle terapie complementari prese in esame al fine di ridurre il tasso di taglio cesareo. Tuttavia tali procedure potrebbero avere un’influenza su altri esiti che sono al di fuori dello scopo di questa linea guida.
 
• Quesito 16 •
 Informare le gestanti che hanno effettuato un pregresso taglio cesareo circa la possibilità di accedere a un travaglio nei diversi luoghi del parto (ospedale, casa di cura accreditata e non, casa del parto, domicilio) può essere utile per favorire scelte consapevoli?
 
 
• Quesito 17 •
Quali sono i potenziali benefici e danni per la salute materna e fetale associati al travaglio (insorto spontaneamente o indotto) dopo pregresso taglio cesareo?
 
 
• Quesito 18 •
Esistono criteri accurati di predizione dei rischi materno-fetali associati al travaglio dopo pregresso taglio cesareo?
 
 
• Quesito 19 •
Quali sono le informazioni da fornire alle donne in stato di gravidanza che vogliono avere un parto vaginale dopo pregresso taglio cesareo?
 
 
• Quesito 20 •
Quali sono le informazioni da fornire alle donne in stato di gravidanza che vogliono avere un parto vaginale dopo aver avuto sia un taglio cesareo sia un parto vaginale?
 
 
• Quesito 21 •
Quali sono i requisiti assistenziali e clinico-organizzativi in grado di garantire la sicurezza del travaglio dopo pregresso taglio cesareo?
Sulla base delle prove scientifiche disponibili, sottoporre la donna a tagli cesarei ripetuti aumenta la morbosità e la mortalità materne e perinatali.
L’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche e in presenza di un’organizzazione assistenziale adeguata, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo.
In relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la possibilità di un parto vaginale dopo taglio cesareo è controindicata in caso di pregressa rottura d’utero, regressa incisione uterina longitudinale e in caso di tre o più tagli cesarei precedenti.
Alle donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo deve essere garantita un’adeguata sorveglianza clinica e un monitoraggio elettronico fetale continuo nella fase attiva del travaglio. La struttura sanitaria deve assicurare l’accesso immediato alla sala operatoria e alla rianimazione e la pronta disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza.
È necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna con pregresso taglio cesareo informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera.
In aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto, è necessario fornire alle donne con pregresso taglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e all’organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, uso di parto-analgesia, uso del parto operativo vaginale profilattico), in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti relativi alla salute materna e feto-neonatale.

11 luglio 2011
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