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Ma il Ssn è veramente a rischio? Cosa c’è (e cosa non c’è) dietro le parole di Monti 

Il tema delle risorse per il Welfare e la Sanità  è più "Politico" che "Tecnico". Le parole e i concetti devono essere esplosi con coraggio fino alle loro conseguenze meno piacevoli, perché i cittadini hanno il diritto di vedersi riconosciuta la loro maturità e, quindi, il diritto a decidere che tipo di Stato desiderano

28 NOV - Le parole del Presidente del Consiglio sul rischio di non riuscire più a sostenere il Servizio sanitario italiano se non si trovano nuovi finanziamenti, hanno ovviamente generato una generale reazione ma, purtroppo, non ancora un dibattito: le prese di posizione rimangono, infatti, sostanzialmente “ideologiche”.
Ed invece la questione è rilevante e necessita di essere affrontata senza ideologismi e anche rapidamente.
 
A parte gli ideologismi, una forte barriera ad un sereno dibattito è rappresentata dalla persistenza di alcuni equivoci sul significato concreto delle esternazioni, più o meno timide, che di tanto in tanto emergono sul tema.
Purtroppo non sono esenti da questi equivoci neppure le ultime affermazioni del Presidente del Consiglio: ovviamente il virgolettato di un discorso riportato dalle Agenzie di stampa non può essere preso in forma lessicale, ma ritengo di intravederci un qualche rischio di confusione fra sistema sanitario e servizio sanitario pubblico (o SSN).
Può esistere un problema di sostenibilità o di finanziamento di un sistema sanitario? Direi di no: evidentemente, come per qualsiasi altro bene, la quantità di consumi sanitari dipende dalle risorse disponibili;  l’equilibrio si trova in modo sostanzialmente naturale nell’incontro fra offerta e disponibilità a spendere dei cittadini.

 
Su questo l’evidenza empirica è assolutamente chiara: i Paesi ricchi spendono per la Sanità molto più di quelli poveri, e più aumentano le possibilità economiche più aumenta la quota di risorse destinate alla Sanità, sebbene forse con un limite che comincia a intravedersi nei dati di confronto internazionale;  è come dire che, superato un certo livello di spesa, anche per la Sanità potremmo scoprire che si arriva ad un punto di sazietà, dopo il quale diminuisce la spinta al consumo.
Rimane, ovviamente, un problema di equità, per cui i cittadini dei Paesi poveri possono permettersi livelli di Sanità ritenuti del tutto inadeguati nei Paesi ricchi.
Ovviamente se la crisi permarrà (e personalmente credo che sia strutturale e quindi non di breve periodo), riducendosi (almeno relativamente) le risorse, diminuiranno le possibilità di consumare (o investire) in Sanità.
 
Se vogliamo aggiungerci il problema dell’invecchiamento, spesso citato, la prospettiva si aggrava;  per onestà devo dire che personalmente ritengo che l’argomento dell’invecchiamento sia però un luogo comune, largamente destituito di fondamento: tutti i dati a disposizione dicono che fortunatamente si allunga la aspettativa di vita e anche l’epoca di insorgenza delle malattie: più che di invecchiamento dovremmo parlare di “sana” longevità … che contrariamente a quanto spesso affermato, ridurrebbe il peso delle spese sanitarie, rispetto alle risorse accumulate in un arco di vita produttiva allungato (sempre che le opportunità di lavoro ci siano … ma questo è, almeno parzialmente, un altro discorso).
Rimane il fatto che, per quanto iniquo, a livello internazionale ogni Paese ha la Sanità (e forse anche la Salute) che può permettersi, esattamente come per la cilindrata delle macchine e così via.
 
In Italia, la spesa sanitaria è attualmente per un quarto sostenuta direttamente dalle famiglie, che integrano i servizi forniti, più o meno gratuitamente, dal SSN pubblico, arrivando ad una quota di circa il 9% del PIL: dato che, non a caso, è “perfettamente” allineato con il livello di risorse del Paese.
In termini di confronti internazionali, siamo a circa il 15% in meno dei Paesi (in media più ricchi di noi) appartenenti all’EU12: decisamente poco, ma giustificato da un PIL inferiore, dal peso del debito pubblico, che drena con gli interessi passivi altre risorse, e anche da un minor costo medio dei servizi che va (per molti in modo contro intuitivo) in favore di una certa efficienza del sistema italiano.
Altro discorso, e quindi da tenere separato per dovere di trasparenza, è quello sulla soddisfazione dei cittadini per i servizi ricevuti: che il 9% del PIL sia poco in assoluto non c’è dubbio, che i soldi siano ben spesi è, ovviamente, un altro discorso (e ovviamente qui iniziamo a guardare prevalentemente a quei tre quarti di spesa sanitaria che sono pubblici).
 
A dir la verità, gli esiti (imperfettamente) misurabili in termini di Salute del sistema sanitario italiano sembrano più che buoni, ma tutti riscontriamo (più spesso aneddoticamente che su prove di evidence) che tante cose non funzionano e potrebbero essere gestite meglio.
Ma anche su questo argomento ricorrono nelle affermazioni ricorrenti dei “dubbi interpretativi”, che generano equivoci.
Non ne è esente il Presidente del Consiglio, che afferma la necessità di “nuove modalità di organizzazione dei servizi e delle prestazioni”, lasciando intendere che l’efficienza sia scarsa e si possa risparmiare.
 
Su questo tema è, quindi, necessaria una operazione di assoluta trasparenza.  Infatti, le attuali inefficienze possono dare vita a due progetti del tutto alternativi.
Il primo assume che i livelli di Salute del Paese siano idonei, e che quindi la riduzione degli sprechi possa liberare risorse in favore di altre destinazioni.
Il secondo assume che i livelli di Salute del Paese, sebbene ad oggi idonei, non possano essere mantenuti senza investire in settori quali la prevenzione, la non autosufficienza etc. etc. e che quindi la riduzione degli sprechi debba liberare risorse in favore di un riutilizzo nelle aree carenti della Sanità.
 
Queste sono due opzioni assolutamente alternative e, purtroppo, non abbiamo dati oggettivi su cui fondare una preferenza: quindi, responsabilmente, la Politica deve chiarire a quale dei due progetti ritiene di aderire.
Credo, però, che il grande pregio delle affermazioni del Presidente del Consiglio sia il coraggio di ammettere implicitamente che l’idea (cara alla Sanità sin dalle riforme degli anni ’90) del “razionalizzare per non razionare”, nel mutato quadro macroeconomico non è più una garanzia assoluta: in altri termini, anche nel caso si voglia aderire (e per onestà intellettuale devo dire che personalmente non sono di questo avviso) al primo progetto, i recuperi di efficienza da soli non bastano più a rendere sostenibile il SSN.
 
E così arriviamo al vero tema della sostenibilità e del finanziamento, che è (sempre per chiarezza) da riferirsi non al sistema sanitario, quanto alla sua parte pubblica.
In questa ottica, il Presidente del Consiglio ha, a mio parere, assolutamente ragione: se persiste la crisi, se gli interessi passivi sul debito pubblico rimangono quelli che sono, se l’evasione non si sconfigge … allora vanno decise le priorità.
Abbiamo un finanziamento della scuola assolutamente insufficiente per un Paese che vuole rilanciarsi;  abbiamo un sistema di ammortizzatori sociali altrettanto insufficiente (specie in tempo di crisi);  non rimane che prendere sul serio l’ipotesi che “essere sani ma senza i soldi per il sostentamento” è inutile …
 
Se questo è il quadro, allora va deciso cosa fare.  E di nuovo trovo una certa ambiguità nelle proposte: trovare nuove forme di finanziamento?
Se la tesi è che siamo in crisi viene da chiedersi dove trovare “nuove”, nel senso di aggiuntive, forme di finanziamento.
Tornare a una imposta di scopo, tipo i contributi di malattia, mi pare un modo solo apparentemente diverso di aumentare la tassazione.
Diciamoci allora la verità: il bilancio pubblico attuale (per tutte le questioni sommariamente accennate) è insufficiente a garantire gli attuali sistemi di welfare;  delle due l’una: o si aumentano le tasse o si riducono i servizi.
 
La prima credo che siamo tutti convinti sia ormai del tutto impraticabile.
Non rimane che la seconda, che va però declinata con il suo vero nome, non con quello ambiguo del “nuovo finanziamento”: e quindi va deciso in maniera trasparente come tagliare servizi e provvidenze.
Ricordiamo, anche, che l’intervento dello Stato è sostanzialmente giustificato da ragioni equitative (sebbene a volte vanificate da piccoli e grandi inefficienze, prima fra tutte l’evasione fiscale) e che quindi i tagli vanno studiati per minimizzarne (annullarlo è impossibile) l’impatto in termini di iniquità.
Comunque la quota di Sanità pubblica ha già, da un paio di anni, iniziato a ridursi, e quindi ci dobbiamo aspettare (crisi a parte) un aumento della quota privata.
Questo può ragionevolmente far propendere per uno sviluppo delle forme di mutualità (ivi comprese le forme di assicurazione collettiva) che certamente sono meno inique di un trasferimento sulla spesa individuale (la cosiddetta out of pocket).
 
Ma, anche qui, iniziamo a dare un nome corretto ai fenomeni: quello che stiamo descrivendo è un sistema non più integrativo di un SSN pubblico omnicomprensivo;  è un sistema di fatto parzialmente sostitutivo, almeno per alcune fasce di popolazione.
Nulla di scandaloso, e forse anche un passo avanti sul piano della Sussidiarietà e della equità verticale;  basta spiegarlo e non illudersi che i finanziamenti si generino dal nulla, o peggio che il sistema nel futuro costerà meno perché più privato: sappiamo da anni che i sistemi che costano meno sono quelli pubblici e non quelli misti o privati.
Io credo che, sempre responsabilmente, e visto che ci avviciniamo alle elezioni, i partiti debbano finalmente e prioritariamente indicare la quota di PIL e del bilancio pubblico che “promettono” di destinare alle varie voci di spesa (Sanità, Istruzione, etc.) e quali sono le fasce di popolazione che vanno garantite comunque: questo ci permetterà, come cittadini, di decidere sul progetto che preferiamo, in base ai nostri sentimenti di solidarietà e alla nostra personale disponibilità a integrare i servizi pubblici.
 
Vorrei esternare, da ultimo, un timore che percepisco crescente: va prestata la massima attenzione al fatto che l’arretramento dei volumi di intervento pubblico deve accompagnarsi ad una riqualificazione della loro qualità;  se, invece, la riduzione dei volumi dovesse parallelamente accompagnarsi ad una riduzione della qualità, si genererebbe un gravissimo danno sociale, in quanto si determinerebbe di nuovo un doppio binario, con una “Sanità dei Poveri” e una “dei Ricchi”, facendo perdere al sistema di Welfare la sua funzione di coesione sociale.
Da questo punto di vista, pavento che un nuovo assetto con più “pilastri” sia di fatto incompatibile con un regime di produzione (quasi esclusivamente) pubblico dei servizi (che personalmente ho, peraltro, sempre vissuto come un fatto critico del SSN italiano): basti pensare che data la scarsità di risorse attuale, è difficile che nei prossimi anni ci saranno davvero risorse sufficienti per gli investimenti.
 
La recente esperienza del’aumento dei ticket e la “fuga” dai servizi pubblici credo che ci indichi quale potrebbe essere il futuro: risorse che alimenteranno progressivamente il privato, rendendo ancora più difficile il mantenimento dell’attuale sistema di offerta pubblica.
Il tema delle risorse pubbliche da destinare al Welfare (non si tratta solo di Sanità evidentemente) è, quindi, socialmente delicato;  ed è più Politico che Tecnico: di certo le parole e i concetti devono essere esplosi con coraggio fino alle loro conseguenze meno piacevoli: anche se magari “più poveri”, i cittadini italiani hanno il diritto di vedersi riconosciuta la loro maturità e, quindi, il diritto a decidere che tipo di Stato desiderano.
 
Federico Spandonaro
Coordinatore Ceis Sanità, Facoltà di Economia dell’Università di Roma Tor Vergata
 

28 novembre 2012
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