Guardia medica. De Filippo ribadisce: “Aziende possono garantire servizi anche dalle 24 alle 8”. Ma Forza Italia: “Deroga ad H16 non è sufficiente”

Ancora protagonista in Parlamento la nuova convenzione dei medici di famiglia e il famoso h16 previsto dall’Atto d’indirizzo che affida il servizio notturno solo al 118. Il sottosegretario risponde ad un’interpellanza urgente di Forza Italia: “È prevista la possibilità, sempre e comunque, per l'azienda di valutare l'attivazione del servizio di continuità assistenziale ed ulteriori fasce orarie rispetto a quelle individuate col documento”.

29 LUG - Interpellanza urgente oggi alla Camera di Forza Italia primo firmatario Renato Brunetta ed altri n. 2–01435, concernente iniziative di competenza per evitare l'abolizione della continuità dell'assistenza medica territoriale 24 ore su 24.

FABRIZIO DI STEFANO. Grazie, signor Presidente. Premesso che l'atto di indirizzo per il rinnovo dell'accordo collettivo nazionale dei medici convenzionati prevede una diversa articolazione della continuità dell'assistenza medica territoriale sulle 16 ore – cosiddetto «H16» –, dalle 8 alle 24, e non più sulle 24 ore come è stato fino ad adesso, di conseguenza, dalle ore 24 alle ore 8, le urgenze mediche dovrebbero essere trasferite al 118, organizzazione territoriale dell'emergenza sanitaria.

L'atto di indirizzo discende dal Patto per la salute che, a sua volta, è inquadrato all'interno della cornice giuridica delle leggi nazionali e regionali. La legge cosiddetta Balduzzi, come tutte le precedenti, recita che l'accordo collettivo nazionale per la medicina generale deve, però, assicurare la continuità H24. Il Patto per la salute vigente, nel rispetto delle superiori norme, non solo prevede percorsi distinti e paralleli per l'urgenza medica e l'emergenza, ma, addirittura, ne implementa l'organizzazione e l'integrazione con l'istituzione del numero unico per le urgenze – 116 e 117 – e l'organizzazione più efficiente del 118, in ragione dei progressi della diagnostica a distanza, la cosiddetta telemedicina. 
L'uno e l'altro servizio svolgono funzioni completamente diverse, pur integrate in ragione del possibile ricorso al 118 per interventi che appaiono urgenti e che, in un secondo momento, magari, acquisiscono, invece, carattere emergenziale. Analogamente, il 118 potrebbe essere alleato per interventi che sembrano soggettivamente di emergenza e, invece, rivelano il carattere dell'urgenza e dell'urgenza addirittura differibile. 

L'atto di indirizzo citato tende, quindi, surrettiziamente a modificare strutturalmente l'organizzazione dei sottosistemi, rispettivamente, dell'emergenza e dell'urgenza, addirittura andandoli ad unificare dalle ore 24 alle ore 8 del mattino, senza avere alcuna potestà normativa in merito, come si evince dalle norme sopra richiamate. Ancor meno questa potestà è in capo all'accordo collettivo nazionale che, invece, disciplina il rapporto di lavoro con i medici di famiglia, non già la chiusura o il ridimensionamento delle guardie mediche, tanto meno l'organizzazione dell'emergenza territoriale.

Vi è, inoltre, nel merito, una presunzione di fondo, tutta da dimostrare, relativamente al potenziamento dell'assistenza diurna in forza del dirottamento delle ore di servizio trasferite a questa dall'assistenza notturna, come se la presenza di medici di famiglia durante le ore diurne dovesse scongiurare il ricorso al pronto soccorso intercettando i cosiddetti codici bianchi. È noto, infatti, dai dati rilevati in nostro possesso – in possesso anche e, soprattutto, del Ministero –, che questo assunto è un luogo comune smentito dai fatti. L'inutilità di un semplice incremento delle attività di professionisti è ampiamente dimostrata da quelle esperienze già effettuate in diverse parti d'Italia con l'istituzione di punti di guardia medica nelle ore diurne; punti che non hanno prodotto i risultati auspicati, in assenza di dotazioni diagnostiche e specialistiche convenzionate. 

È evidente che i temi del riordino, da un lato, delle cure primarie, con l'epocale corollario della crionicità e, dall'altro, dei servizi di emergenza e urgenza non possono essere declinati all'interno di una regolamentazione contrattuale, ma hanno bisogno di un intervento normativo quanto mai attuale e necessario. 

L'eventuale istituzione, allora, dell’«H16» ridurrebbe significativamente l'offerta sanitaria ai cittadini e, in discontinuità con i 150 anni di storia del nostro Paese, per la prima volta dalla lontana istruzione della condotta medica, farebbe venir meno un servizio essenziale, dovendo, ovviamente, il 118 occuparsi di altro se non si vuole pregiudicarne irrimediabilmente la funzionalità. 

Di qui, a nostro avviso, il modello ipotizzato appare approssimativo e ancora indefinito, ma è facile prevedere che avrebbe alcune evidenti, disastrose conseguenze, tra le quali il collasso dei pronto soccorso, presi d'assalto dai pazienti, un utilizzo improprio dei medici del 118 e la perdita di posti di lavoro nella continuità assistenziale. Pensiamo che un terzo dei posti di lavoro degli attuali incarichi di continuità – circa 5 mila – verrebbero meno, con un importante riverbero negativo anche sull'occupazione medica precaria. Se ci riferiamo alle statistiche, solo nello scorso anno, ci sono stati 15 milioni di interventi nell'emergenza: di questi, 3 milioni riconducibili nelle ore che vanno dalle 24 alle 8 del mattino. Quindi, questi 3 milioni di interventi andrebbero, poi, a gravare sul 118. 

Conseguentemente a questo, chiediamo al Governo quali iniziative di competenza intenda adottare il Ministro interrogato per scongiurare la soppressione della continuità assistenziale medica «H24», cioè 24 ore su 24; se sia stato valutato, anche per il tramite del rappresentante del Governo nel comitato di settore regioni-sanità, in sede di approvazione dell'atto di indirizzo di cui in premessa, il rischio dello sviluppo di un nuovo mercato speculativo dell'assistenza medica notturna e, in particolare, nelle aree territoriali più isolate e svantaggiate, con l'introduzione delle misure sopra richiamate e se sia stata valutata la correttezza della procedura, atteso che si giungerebbe ad una modifica epocale del Sistema sanitario nazionale, senza che di ciò sia stato investito il Parlamento; infine, qualora la riforma, ahinoi, dovesse essere attuata, se non si intendano almeno assumere iniziative di competenza per apportare modifiche, integrazioni e correttivi per quelle parti più svantaggiate della nostra patria, per i centri e le isole minori, per le comunità site nelle zone montane e per i cosiddetti piccoli comuni nelle aree svantaggiate difficilmente collegati con i centri maggiori.

VITO DE FILIPPO, Sottosegretario di Stato per la salute. Grazie, Presidente. Inizio con una premessa di carattere generale. Il Sistema sanitario nazionale è impegnato nel fronteggiare le nuove sfide assistenziali che scaturiscono dall'invecchiamento della popolazione, con il conseguente carico di morbosità e di cronicità e dai progressi della tecnologia e della medicina, che consentono di ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero verso altre forme di assistenza più appropriate per i nuovi bisogni. 

In tal senso, oltre a prevedere che la continuità assistenziale sia garantita dai livelli essenziali di assistenza, il Sistema sanitario nazionale è, comunque, impegnato nel potenziamento della risposta territoriale, di cui la riforma delle cure primarie e il connesso rinnovo della convenzione della medicina generale, non più procrastinabile, è sicuramente un tassello fondamentale.

Obiettivo principale dell'istituzione delle nuove forme organizzative delle cure primarie, sia quelle monoprofessionali (aggregazioni funzionali territoriali, meglio conosciute come AFT), nonché quelle multiprofessionali (unità complesse di cure primarie, conosciute come UCCP) è, infatti, offrire al cittadino riferimenti appropriati sul territorio e certi per tutto l'arco della settimana. I professionisti dovrebbero lavorare in modo sinergico, secondo un approccio multidisciplinare, attraverso la condivisione di obiettivi e di percorsi assistenziali, linee guida e tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità del Servizio sanitario nazionale, e del settore sociale, a rilevanza sanitaria, al fine di offrire al cittadino una vera e propria rete di protezione, assicurando, allo scopo, la reale presa in carica dei pazienti complessi e lo sviluppo della medicina di iniziativa. In questo modo la riorganizzazione dei modelli organizzativi e delle cure primarie renderà il servizio sicuramente più efficiente ed efficace. 

Il documento, siglato il 13 aprile ultimo scorso, citato nell'interpellanza, quello del Comitato di settore, integrativo dell'Atto di indirizzo per la medicina convenzionata approvato in data 12 febbraio 2014, si muove sostanzialmente in questa direzione, potenziando l'assistenza primaria nelle ore diurne, in cui la domanda di accessibilità è maggiore, mantenendo in ogni caso il servizio di guardia medica dalle ore 20 alle ore 24, orario in cui statisticamente si registra il maggior numero di chiamate notturne. Si otterrà, così, una maggiore presenza medica e una maggiore fruibilità del servizio nell'arco della giornata, che va dalle ore 8 del mattino alle ore 24, con importanti ricadute sul numero di accessi impropri al Pronto soccorso. Questo consentirà, innanzitutto, che i medici di medicina generale, con i colleghi della continuità assistenziale, cioè quelli della guardia medica, nell'ambito delle nuove forme organizzative territoriali, in coerenza con la programmazione regionale, opereranno per tutti i giorni della settimana, coordinandosi con le reti ospedaliere e territoriali di emergenza-urgenza, che potranno così riorganizzarsi al fine di corrispondere efficacemente alla domanda di assistenza per tutto l'arco della giornata.

Ad ogni buon fine, faccio presente che, già nell'accordo Stato-regioni del 7 febbraio 2013 (Linee di indirizzo per la riorganizzazione del sistema di emergenza-urgenza in rapporto alla continuità assistenziale) e in coerenza con la programmazione regionale, si prevedeva che, lì dove si rilevasse uno scarso numero di chiamate dalle ore 24 alle ore 8 del mattino, sarebbe stato – cito quell'accordo del 2013 – «opportuno considerare anche differenziazioni di orari di servizio che consentissero una maggiore copertura del territorio in orario diurno giornaliero e una più ridotta presenza nell'orario notturno avanzato (ore 24-8 di mattina) anche in funzione della necessaria integrazione con le forme di associazione dei medici di medicina generale ai fini della copertura H24, disciplinati con protocolli chiari e condivisi anche con il sistema di emergenza-urgenza e, quindi, con il 118». Queste previsioni di allora avevano, pertanto, l'obiettivo di evitare turni di continuità assistenziale nelle zone in cui statisticamente in quelle fasce orarie non vi è alcuna esigenza. 
Preciso, comunque, che, attesa la complessità e la delicatezza della questione in esame, che ha suscitato un dibattito e anche quest'atto ispettivo odierno, il Ministero ha ritenuto di dover avviare, comunque, un approfondimento sulla specifica tematica della continuità assistenziale nelle ore notturne e nei fine settimana. A seguito di tale approfondimento e tenuto conto della necessità di garantire nelle aree particolarmente critiche il servizio di continuità assistenziale in tutte le fasce orarie, il Ministero dalla salute, con nota 30 maggio ultimo scorso, ha chiesto di integrare in tal senso il documento integrativo dell'Atto di indirizzo, proponendo esplicitamente: «di chiarire che la continuità assistenziale è assicurata anche nelle ore notturne tra le ore 24 e le ore 8 – secondo gli indirizzi della programmazione regionale – nelle zone caratterizzate da particolari condizioni oro geografiche e di viabilità o da una particolare densità abitativa, nelle zone deprivate e nei piccoli comuni sprovvisti di presidio ospedaliero, avendo particolare riguardo all'assistenza soprattutto degli anziani e dei pazienti in età pediatrica» (fine della citazione della comunicazione del Ministero della salute).

Il Comitato di settore, che ha ricevuto questa comunicazione, lo scorso 1° giugno ha fornito rassicurazioni al Ministero della salute, ritenendo le osservazioni formulate dallo stesso Dicastero coerenti con il documento integrativo dell'atto di indirizzo per il rinnovo dell'Accordo collettivo nazionale per la medicina generale. Ha, inoltre, evidenziato che i richiami contenuti nel documento circa la copertura oraria dell'assistenza, riprendono i contenuti dell'Accordo che ho citato, quello del febbraio 2013, laddove si stabilisce di considerare comunque opportune quelle «differenziazioni di orario di servizio che consentono una maggiore copertura del territorio in orario diurno giornaliero e una più ridotta presenza nell'orario notturno». 

Infine, lo stesso Comitato di settore ha comunque anticipato che «l'articolato del nuovo Accordo collettivo nazionale prevede che in particolari situazioni l'azienda possa valutare l'attivazione del servizio di continuità assistenziale in ulteriori fasce orarie rispetto a quelle individuate con il documento integrativo all'Atto di indirizzo». 

Mi preme evidenziare, da ultimo, che nel frattempo sono iniziate comunque le trattative per il rinnovo degli Accordi della medicina generale e della pediatria di libera scelta. La bozza di documento sulla quale sono state avviate le trattative prevede la possibilità, sempre e comunque, per l'azienda di valutare l'attivazione del servizio di continuità assistenziale ed ulteriori fasce orarie rispetto a quelle individuate col documento integrativo all'Atto di indirizzo.

FABRIZIO DI STEFANO. Grazie, signor Presidente. Il Sottosegretario De Filippo è sempre preciso e puntuale, io di questo più volte ho dato atto, ma purtroppo è espressione, poi, di una volontà governativa che fa delle scelte che io non condivido. Innanzitutto, perché l'accordo Stato-regioni del 2013, come lei richiamava, prevedeva delle eccezioni e non che le eccezioni diventassero regole. È evidente che, nell'ottica di un risparmio della spesa sanitaria, laddove il servizio può essere ridotto per mancanza di fruibilità o di necessità, va rivisto, ma da qui a fare dell'eccezione la regola ne cambia. Tant’è che il Sottosegretario ha citato questa deroga, che con l'ultimo atto del giugno scorso è stata introdotta, una deroga importante ma, a mio avviso, non sufficiente, perché bisognerebbe essere più definiti nel tipo di intervento e non lasciare alle regioni questa facoltà in maniera assolutamente soggettiva, le quali molto spesso poi scaricano sulle responsabilità governative e sugli atti relativi delle volontà. 

Ci sono dei dati oggettivi di natura orografica, di natura numerica di popolazione, quindi demografica, che potevano e possono determinare chiaramente quali territori – mi riferisco, ad esempio, a quelli che competono ai piccoli comuni, i comuni montani, le isole, come ho citato nell'intervento precedente – andavano e vanno comunque tutelati. Né, d'altro canto, quando si citano i dati, si devono citare a pezzi, perché, come ho prima detto e ricordato, non basta quell'implementazione della guardia medica, attraverso anche i medici di famiglia nelle ore diurne, per ridurre le esigenze della popolazione. E vi è un dato, quello dei 3 milioni di utenti che si sono riversati nelle guardie mediche, nello scorso anno, nelle ore che vanno dalle 24 alle 8, che non possono essere – seppure il Presidente Renzi ci ha abituato ai miracoli almeno sulla carta – costretti ad avere esigenze soltanto dalle 8 del mattino alle 24 della sera, e quelle otto precedenti spostarle evidentemente secondo le proprie esigenze. Né, d'altro canto, un semplice disturbo alimentare, un'intossicazione o una indigestione può essere confinata nelle ore stabilite dal Governo. Viceversa, siccome capitano e continueranno a capitare anche dalle 24 alle 8, si ritiene assurdo che questi, che sono semplicemente interventi di pura e semplice urgenza, vadano a intralciare, invece, la necessaria disponibilità del 118, che deve essere invece focalizzato e finalizzato verso un servizio decisamente diverso e decisamente più urgente. Di qui la mia non soddisfazione per la risposta.

29 luglio 2016
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