Se medici e infermieri diventano solo dei “meccanici”

di Ivan Cavicchi

E' il rischio che corriamo se in sanità tutto si rapporta alla logica del costo/efficacia, il medico e l’infermiere sarebbero come dei meccanici che in modo diverso aggiustano e assistono motori rotti indifferenti alle officine nelle quali lavorano. (Terza puntata)

06 MAG - Una cosa che mi ha sempre colpito nelle varie definizioni di appropriatezza è la non definizione dei problemi che essa strutturalmente dovrebbe risolvere. L’appropriatezza è una idea indefinibile se prima non si definisce il suo contraddittorio vale a dire l’inappropriatezza. Il vero quesito non è “cosa sia appropriato” ma “cosa sia inappropriato”. Come faccio a definire una soluzione se non definisco il problema che essa dovrebbe risolvere?
 
Quali sono i problemi di in appropriatezza? Gli unici che sino ad ora sono stati definiti, ma non dai medici, sono quelli di inappropriatezza economica tra le prestazioni e i loro costi, il famoso problema del costo/efficacia.
 
E i medici? Quali i loro problemi di inappropriatezza? Cosa è per loro l’inappropriatezza? A giudicare dai loro Codici deontologici la loro risposta è debole e subalterna (vedi precedente puntata). Hai voglia incitarli al pensiero sovversivo e alla disobbedienza deontologica (QS 18 dicembre 2014), essi non si sono mai presi la briga di contro-proporre alla medicina amministrata una loro specifica definizione di appropriatezza. La loro vera difficoltà è che la maggior parte delle inappropriatezze che li riguardano, li mortificano e li assoggettano per essere risolte richiederebbero un altro genere di medico più appropriato ai tempi, cioè un altro genere di principe (QS 27 aprile 2015).  
Personalmente credo che:
· da sempre mutatis mutandis  il dovere del medico è sempre stato nella sua storia  quello di curare i malati con appropriatezza;
· l’appropriatezza oggi è prevalentemente quella economica che non esita a subordinare quella clinica;
· tutto quanto concorre ad impedire al medico, medico compreso, di fare il proprio dovere con appropriatezza costituisca un problema di inappropriatezza;
· se il sistema per varie ragioni è strutturalmente inappropriato perché di fronte ai mutamenti diversi non si è in grado di riformarlo per renderlo nuovamente appropriato allora è difficile parlare seriamente di appropriatezza.
 
Ciò che impedisce al medico di essere adeguato ai tempi lo abbiamo detto molte volte:
· i suoi problemi di regressività cioè le sue inappropriatezze culturali, formative, cognitive, pratiche nei confronti dei mutamenti diversi con i quale deve fare i conti. Questa inappropriatezza la definirei sovrastrutturale;
· le disorganizzazioni in cui opera a causa dei tagli lineari, del blocco del turn over, delle politiche di demansionamento e di decapitalizzazione del lavoro ecc.; ma anche a causa di modelli vecchi di servizi e di vecchie organizzazioni. Questa inappropriatezza la definirei strutturale.
 
Oltre a quella sovrastrutturale e a quella strutturale vi è quella di cui tutti si occupano, cioè quella contingente legata ai singoli atti clinici per lo più prescrittivi.
 
Vorrei riuscire a far capire alla Fnomceo e all’Ipasvi che:
· se l’appropriatezza nella sua complessità si riduce ad essere subalterna all’ uso ottimale e contingente delle risorse come dice il loro codice deontologico;
· se essa è la regola sovrana che sovraintende la loro prassi;
· allora è come se dalla definizione di medico e da quella di infermiere, fosse cancellato l’explanandum del malato.
 
La trivial machine non è solo un’idea di medico e di infermiere banale quindi amministrabile con le logiche istruttive input/output del costo efficacia, o delle regole di erogazione delle prestazioni dell’intesa Stato Regioni, ma è anche un’idea di medico e di infermiere paradossalmente senza malato, cioè ontologicamente semplici, perché se ci fosse il malato che per sua natura non è semplificabile, il medico e l’infermiere sarebbero delle professioni complesse e quindi non amministrabili. Senza malato, cioè solo costi/efficacia, il medico e l’infermiere sarebbero come dei meccanici che in modo diverso aggiustano e assistono motori rotti indifferenti alle officine nelle quali lavorano.
 
La grande differenza che pone proprio la nozione di appropriatezza è tra:
· una professione ontologicamente complessa perché complessi sono i postulati (explananda) a partire dai quali essa si definisce, quindi a partire dai quali essa definisce i propri doveri;
· una professione semplice cioè amministrabile perché definita solo dai postulati del costo/efficacia con doveri che a loro volta si riducono alla responsabilità sull’uso ottimale delle risorse.
 
Quando a proposito di medici:
· pongo la questione dei “principi” e dei “ranocchi” (QS 27 aprile 2015) pongo il problema della differenza che c’è tra un medico e un meccanico;
· sostengo che Fnomceo non è in grado di proporre delle deontologie adeguate (QS 26/29/31 maggio e QS 3 giugno 2014), pongo due problemi: se è giusto per un malato essere aggiustato da meccanici appropriati anziché essere curato da medici adeguati, se ha senso avere degli ordini per i meccanici dal momento che non mi risulta che in nessuna parte del mondo esistano ordini di questo tipo. Un meccanico, con tutto il rispetto che merita questa categoria, per quanto sia appropriato sempre meccanico resta.
 
In sostanza amici della Fnomceo e dell’Ipasvi ridefinire l’appropriatezza significa:
· decidere prima di ogni altra cosa se tra gli explananda delle vostre professioni debba esserci il malato in contrapposizione ai costi/efficacia o la loro compossibilità;
· risolvere la questione del medico regressivo e dell’infermiere regressivo perché tanto il medico che l’infermiere regressivo sono inevitabilmente inadeguati.
 
Se volete evitare di essere dei meccanici subalterni al costo/efficacia per forza dovete:
· dimostrare di saper essere medici e infermieri adeguati in tutti i sensi;
· rifiutarvi di essere la controparte economica dell’appropriatezza;
· offrire alla governance un altro genere di transazione economica: autonomia contro responsabilità verificabile sui risultati.
 
Insomma per non essere amministrati dovete per forza diventare autori. L’autore è adeguato per definizione. La domanda alla quale la Fnomceo e l’Ipasvi dovrebbero quindi rispondere è: Quale operatore è più adeguato affinché la sua conoscenze, la sua abilità, la sua sensibilità, abbia un grado di pertinenza tale da fare in modo che sia l’autore a garantire l’appropriatezza delle sue scelte e delle sue prassi nei confronti tanto delle necessità del malato quanto di quelle legate alla gestione?
 
A questa domanda, sino ad ora, soprattutto la Fnomceo con la sua deontologia ha risposto così: Non sappiamo come cambiare i medici. Essi, quindi, sono quelli che sono ma accettiamo in nome dell’appropriatezza di farci amministrare nelle nostre scelte cliniche.
 
In sintesi: assumendo per inappropriatezza tutte le forme di inadeguatezza sovrastrutturale, strutturale e contingente  che esistono attualmente nell’ambito del sistema medico-sanitario il salto da fare è:
· da “cosa è” l’appropriatezza
· a “chi è” l’operatore o l’agente appropriato
 
Non è sul terreno degli oggetti che si vince la battaglia ma è su quello dei soggetti. L’inappropriatezza costituisce un tale grado di complessità che può essere governato solo da un soggetto ad essa adeguato.
 
Ivan Cavicchi
 
Leggi la prima parte e la seconda parte.

06 maggio 2015
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