Errori al triage: il sovraffollamento al Pronto soccorso non è una scusante. Due infermieri condannati per omicidio colposo

Per la Cassazione l’affollamento al pronto soccorso e il superlavoro non sono scusanti per errori al triage: doveva essere lo stesso personale a dare l’allarme e chiedere rinforzi. I due infermieri erano stati invece assolti in appello. LA SENTENZA.

14 GEN - La sentenza non è recente (Cassazione 11601/2015), ma l’argomento è di estrema attualità in uno dei periodi dell’anno – quello dei picchi influenzali – in cui i pronto soccorso sono presi d’assalto da pazienti che non trovano altre soluzioni di cura e assistenza per i loro bisogni di salute.

E la sentenza questa volta ha un doppia valenza: quella della decisione dei giudici in sé che riconoscono la responsabilità primaria degli infermieri del triage nell’assegnare i giusti codici e prestare la giusta attenzione alle condizioni dei pazienti spesso “in fila” per ore in attesa del controllo, ma anche quella del fatto che l carenza di organici non può essere accettata passivamente dal personale che ne risponde di persona cercando di fare il possibile per non restare indietro: va denunciata. Pena, l’accusa confermata di omicidio colposo.

Il fatto
All’infermiere che ha eseguito il triage era addebitato di aver assegnato a un paziente un codice verde nonostante lamentasse dolore toracico atipico, di aver omesso di monitorare le variazioni delle condizioni del paziente ogni 30-60 minuti e di non avere segnalato all’infermiere che la sostituiva, al momento del passaggio di consegne, la presenza di un paziente con dolore toracico in sala di attesa. Al secondo imputato era addebitato di non aver ripetuto il monitoraggio del paziente in sala di attesa ogni 30-60 minuti.
Si trattava di un uomo, senza precedenti clinici di rilievo, accettato presso il Pronto Soccorso alle ore 18.43 con algia sternale. Sottoposto al triage da parte del personale infermieristico, gli veniva assegnato il codice verde ed era inviato in sala d’attesa, dove, dopo un’attesa di circa sei ore, alle ore 00.30 si era accasciato improvvisamente per arresto cardiaco. Sottoposto ad angioplastica coronarica, era deceduto a seguito di progressive complicanze.

Sulla scorta dei sintomi manifestati dal paziente e delle risultanze istocrinologiche, indicative di inizio d’infarto almeno 6-8 ore prima del suo decesso, il Tribunale riteneva che all’arrivo al Pronto Soccorso l’infarto miocardico acuto fosse già iniziato e che una diagnosi tempestiva avrebbe consentito di eseguire lo stesso intervento con esito differente. Riconosceva, pertanto, la sussistenza del nesso di causalità tra l’omissione e l’evento.

Quanto al secondo infermiere, la presenza di un paziente cui era assegnato un codice verde, unitamente all’eccezionale afflusso di pazienti al Pronto Soccorso in quel giorno, rendeva non riferibile a lui la mancata rivalutazione. Così la Corte d’appello in primo giudizio escludeva, inoltre, il nesso causale sul rilievo che, essendo stato accertato in sede autoptica che il processo infartuale era iniziato tra le 12 e le 15 ore prima dell’evento, il tempestivo intervento avrebbe lasciato comunque sussistere non trascurabili percentuali di non sopravvivenza.

La sentenza
La Corte d’Appello ha escluso l’assegnazione di un codice inesatto all’ingresso in base alla documentazione sanitaria disponibile. Quanto all’omissione del monitoraggio, ha ritenuto che dalle risultanze processuali il giorno dell’evento nel Pronto Soccorso si erano verificate numerose urgenze che avevano impedito di procedere alla rivalutazione delle persone presenti.
Sottolineava inoltre, che anche una rivalutazione del caso non avrebbe modificato l’assegnazione del codice, criticando in proposito il rilievo del giudice di primo grado secondo cui, nel tempo intercorso, vi sarebbe stato un cambiamento sintomatologico e dei parametri vitali. Osservava, quanto all’imputato N., che la presenza di un paziente cui era assegnato un codice verde, unitamente all’eccezionale afflusso di pazienti al Pronto Soccorso in quel giorno, rendeva non riferibile a lui la mancata rivalutazione. Escludeva, inoltre, il nesso causale sul rilievo che, essendo stato accertato in sede autoptica che il processo infartuale era iniziato tra le 12 e le 15 ore prima dell’evento, il tempestivo intervento avrebbe lasciato comunque sussistere non trascurabili percentuali di non sopravvivenza.

Ma la Cassazione non è stata dello stesso avviso. Secondo i giudici il primo errore è nell’assegnazione del codice di triage e all’apparente mancanza di aggravamento del paziente durante la permanenza al Pronto Soccorso.

Per  la Cassazione la motivazione era insufficiente, inoltre, le condizioni della vittima erano analoghe a quelle di altra situazione analoga giunta in Pronto Soccorso quello stesso giorno e valutata con assegnazione di un codice rosso.

Irragionevole secondo la Corte l’affermazione contenuta nella sentenza di primo grado, riguardo al ritenuto peggioramento sia sintomatologico che dei parametri, tale da indurre a un pronto intervento medico, affermazione tratta, in realtà, in forza di un ragionamento deduttivo, “dall’esito verificatosi” secondo una massima di comune esperienza.

Secondo la Corte l’affermazione dell’esonero da responsabilità, per omessa attuazione di una condotta doverosa ai fini della salvaguardia della vita umana, avrebbe richiesto una compiuta analisi riguardo alla presenza di medici e infermieri in rapporto all’affluenza delle presenze in Pronto Soccorso, considerando non solo il personale ivi addetto, ma anche le disponibilità delle forze presenti nell’intero ospedale.

In situazioni limite – come quella verificata in Pronto Soccorso il giorno dell’accesso del paziente colto da infarto - dovrebbero essere secondo i giudici gli stessi infermieri e medici a chiedere il supporto e l’ausilio di altro personale, se nel reparto in cui prestano servizio si verifica una situazione tale da porre in pericolo la vita dei pazienti.

In particolare, i giudici evidenziano che “con riferimento all’accertamento del rapporto di causalità, va osservato che la giurisprudenza di legittimità ha affermato che nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva”.

In altri termini, “ai fini dell’imputazione causale dell’evento il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarità della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto all’imputato dall’ordinamento. Nel reato colposo omissivo improprio, quindi, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di elevata probabilità logica, che, a sua volta, deve essere fondato, oltre che su un ragionamento deduttivo basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo circa il ruolo salvifico della condotta omessa, elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e focalizzato sulle particolarità del caso concreto”.

“Ciò premesso, nella fattispecie, la Corte territoriale, ha giustamente osservato che l’erronea classificazione delle condizioni del paziente in codice verde era frutto della condotta omissiva-imperita e negligente- tenuta dall’infermiera, che trascurava del tutto di apprezzare le condizioni del paziente, sia all’arrivo in pronto soccorso sia successivamente nella doverosa rivalutazione che si imponeva, in ragione della sintomatologia lamentata rapportata all’età. Ha, quindi, conclusivamente valutato che, ove assicurato un tempestivo intervento al paziente, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo con minore intensità lesiva; in tal modo ha implicitamente ritenuto che, ove correttamente apprezzate le reali condizioni del paziente presente in pronto soccorso da parte dell’imputata, tale condotta avrebbe avuto, con alta probabilità logica, un ruolo salvifico”.

Per la Cassazione quindi l’affollamento non è una scusante anche perché doveva essere lo stesso personale a dare l’allarme e chiedere rinforzi.

14 gennaio 2018
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