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Implementazione della qualità, proprio quello di cui abbiamo bisogno

Gentile direttore,
facciamo riferimento ad alcune valutazioni nel recente articolo (“ I grandi discorsi….”) del dr. Roberto Polillo, a partire da un editoriale recentissimo su JAMA. In un momento assai delicato sui temi del ruolo dei singoli medici nella qualità dell’assistenza, riteniamo opportuno riflettere su alcuni punti riportati dall’Autore, che, se non correttamente interpretati, potrebbero ingenerare alcune considerazioni assolutamente fuorvianti per il nostro SSN.

Le considerazioni sull’isolamento organizzativo e psicologico del medico, schiacciato dalle procedure sulla qualità dell’assistenza, fino a ritenere che queste si siano rese responsabili in larga misura del burnout tra i medici. Non applicabili. In un Paese come il nostro lo sforzo delle agenzie tecniche del SSN e delle società scientifiche è servito esattamente al contrario: predisporre in maniera rigorosa “cassette degli attrezzi” per i team assistenziali, fatte di buone pratiche, linee guida, PDTA, metodologie di audit, per introdurre modelli gestionali aziendali e di rete attuabili, provare a vincere le resistenze al cambiamento, i vincoli burocratici, le inefficienze e quella medicina difensiva che sono il vero nemico di un’assistenza di qualità realmente “centrata sulla persona”. Fornire ai professionisti sanitari uno strumento di advocacy nei confronti del management per far valere il peso delle qualità e dell’efficacia rispetto all’efficienza. È l’essenza della clinical governance, nata esattamente 25 anni fa in modelli di sistema sanitario simili al nostro, proprio per svincolare il singolo medico dalla discrezionalità e dall’isolamento nella garanzia di assistenza di qualità.

Sempre nell’ambito della qualità, l’attacco è contro quella “medicina di numeri, indicatori, variabili etc che paradossalmente, laddove misurata, ha generato poi l'esatto opposto di quanto si proponeva, ovverosia uno scadimento della qualità delle cure e un incremento dei costi gestionali”. Esattamente vero il contrario, se lo si sgancia dall’obiettivo di accountability del sistema e del singolo professionista. Il nostro Paese, leader in questo in Europa, ha costruito negli anni – si pensi all’esperienza del Programma Nazionale Esiti di Agenas e del PREVALE nel Lazio – uno strumento formidabile di miglioramento della qualità e di responsabilizzazione delle singole aziende ospedaliere e territoriali sulle performance assistenziali. In piena epidemia Covid – era il marzo 2021 - con un atto di democrazia trasparente, i dati del PNE sono stati resi di libero accesso a tutti, cittadini, erogatori, professionisti. Cosa che il Lazio, in verità, aveva già compiuto mesi prima, affiancando alla pubblicazione dei report sulle performance delle aziende percorsi integrati di audit, articolati in due fasi: la prima incentrata alla verifica della qualità dei dati utilizzati per il calcolo degli indicatori e la seconda volta ad effettuare un vero e proprio audit organizzativo, laddove non si riscontrino anomalie e incongruenze nella codifica dei dati. È opportuno ricordare che i dati utilizzati per costruire gli indicatori dei programmi di valutazione di esito non rappresentano un ulteriore carico di lavoro, ma derivano dai dati dei sistemi informativi sanitari prodotti a prescindere dall’esistenza dei sistemi di valutazione. Come si sottolineava circa 30 anni fa nella famosa Bristol Review sulla cardiochirurgia pediatrica, la raccolta dati è comunque parte integrante dell’attività clinica ed è l’unico modo per uscire dalla autoreferenzialità che inevitabilmente premia chi ha più voce e lascia indietro chi lavora bene e produce buoni risultati. Questa sì che contribuisce a generare burn out nei professionisti!

I dati di variabilità nell’offerta e nella qualità dei servizi sanitari in Italia, noti da diversi anni sulla base di indicatori standardizzati costruiti su banche dati a livello nazionale e regionale come il PNE e PREVALE – variabilità tra aree geografiche e tra strutture erogatrici - sostengono l’ipotesi di una applicazione non ottimale delle raccomandazioni di best practice nella pratica clinica.

Documentano inoltre, in maniera trasparente una carenza di equità delle cure pur in presenza di un sistema sanitario universalistico.

Ma la sola diffusione delle Linee Guida, nate proprio per colmare il gap tra evidenze scientifiche e pratica clinica – che tanto pesa nell’agire quotidiano del medico, oltre che nel vissuto del paziente - non è sufficiente a produrre miglioramenti nella qualità dell’assistenza.

Dobbiamo aiutare i professionisti ad uscire da questo isolamento, mettendoli in grado concretamente di incorporare le evidenze scientifiche nella pratica clinica.

Anzi, essi potrebbero, promuovere la ricerca a partire dalle esperienze reali degli interventi sanitari che erogano e dei modelli organizzativi in cui sono inseriti quotidianamente.

E’ l’obiettivo del progetto italiano di Ricerca Finalizzata EASY-NET - dedicato al tema dell’Audit & Feedback, strumento internazionalmente riconosciuto per sostenere il miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari e ridurre le diseguaglianze di salute e che ha coinvolto sette sistemi sanitari regionali italiani, recentemente conclusosi con risultati assai incoraggianti per la loro trasferibilità nel nostro sistema sanitario.

Cominciamo da questo!

Nera Agabiti e Marina Davoli,

Antonio Giulio de Belvis
Comitato Direttivo ASIQUAS; Gov Value Lab, Università Cattolica del Sacro Cuore

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