I grandi discorsi sulla sanità sono oggi beni di consumo che non producono cambiamenti

di Roberto Polillo

La produzione di discorsi è ormai una componente ineliminabile del nostro modello economico. Nessuno si può chiamare fuori e questo scritto si aggiunge alla lunga teoria dei precedenti. Importante però è, aldilà delle dotte disquisizioni, avanzare proposte che vadano al nocciolo dei problemi e quindi oltre gli schemi. Questo significa rifiutare un argomentare, adesso di tipo consociativo, che non affonda mai il coltello per mantenersi nel politicamente corretto e mantenere immutato il gioco della intercambiabilità dei cosiddetti esperti

14 SET -

Ho già avuto modo di ricordare come nella moderna catena di produzione del valore un ruolo centrale ha la cosiddetta economia discorsiva; un sistema di accumulazione in cui il plusvalore viene realizzato attraverso la messa sul mercato di pratiche discorsive. Esempi paradigmatici e di successo di questo modello produttivo, in grado di generare enormi profitti, sono le grandi "corporate" che gestiscono i motori di ricerca come Google o i grandi social di messaggistica e di comunicazione interpersonale come facebook, Istagram o X.

Una economia dell'immateriale che avrà sviluppi imprevedibili con i programmi di scrittura automatica come Chat GPT già utilizzati da milioni di utenti e direttamente gestiti dall'Intelligenza artificiale. Con l I.A. infatti la produzione di discorsi potrà essere illimitata perché Chat GPT e gli altri algoritmi di scrittura sono strumenti evoluti ormai in grado di elaborare qualsiasi testo, su qualsiasi argomento in tutte lingue e in tutti gli stili, da quelli estremamente formali a quelli più empatici. Una rivoluzione nella comunicazione e nella diffusione di nuovi stereotipi e credenze che inevitabilmente pone complessi problemi di tipo etico e regolatorio.

Il contributo del campo istituzionale sanitario
In tale contesto la sanità rappresenta un campo applicativo di grande interesse per l'altissimo numero di utenti potenzialmente coinvolti. La produzione sempre più estensiva di discorsi relativi alle problematiche della sanità e della medicina teorico/pratica tende a pervadere ormai ogni possibile ambito disciplinare.

Il campo clinico/diagnostico.
In campo clinico è il dottor Google a coordinare e rendere disponibili i più svariati discorsi inerenti l'universo mondo della medicina: orientamenti diagnostici, indagini strumentali e cure mediche. Il tutto interfacciandosi con i soggetti economici che ne commercializzano i relativi beni di consumo materiali: farmaci, trattamenti dietetici e fisioterapici, rimedi naturali, integratori etc. Un loop in cui l'informazione è sempre intermediata dal profitto e viceversa.

Il campo della medicina amministrata
Il campo della medicina amministrata è a sua volta un ambito discorsivo fortemente plurale.

In quello gestionale sono gli "aziendalisti" a promuovere discorsi sui modelli organizzativi e a gestire costosi corsi per l'acquisizione di competenze manageriali, indispensabili, a loro dire, per amministrare aziende sanitarie e dipartimenti secondo le regole del privato datore di lavoro. Obiettivo dichiarato quello di rendere esperti i futuri manager nel coniugare l'efficienza gestionale e la corretta allocazione delle risorse con qualità ed efficacia delle cure.

Questo campo del management sanitario è ormai un mercato parallelo gestito, non da gente qualunque, ma da grandi istituzioni, spesso universitarie che lavorano a tempo pieno senza mai porsi tuttavia la domanda essenziale se la modellistica gestionale proposta, e ormai universalmente applicata in ogni azienda sanitaria italiana, sia in grado di generare ricadute effettivamente positive. Eppure qualche dubbio esiste considerato che ben 15 regioni sono a rischio commissariamento per eccesso di deficit e per non avere raggiunto il livello minimo di qualità/quantità nell'erogazione dei LEA nonostante abbiano imposto alle proprie aziende proprio quei modelli organizzativo-gestionali. Come a dire 30 anni di “New pubblic management” inutili se non dannosi.

Il campo della formazione
Nel campo della formazione e aggiornamento del personale sono i produttori di cultura medico/scientifica, cattedratici in primis, a svolgere, nella partita, un ruolo primario. A loro spetta l'ideazione e commercializzazione dei prodotti discorsivi di tipo formativo come corsi ECM o master universitari; questi ultimi privi di valore legale ma "pubblicizzati" come indispensabili generatori di valore aggiunto nella divisione sociale del lavoro.

A questa logica non sfuggono neanche gli studiosi o esperti dei sistemi sanitari e della medicina pubblica che, a loro volta, oltre a pubblicare articoli e altro, promuovono corsi e convegni e che, nel denunciare le crescenti diseguaglianze e le barriere di accesso ai servizi, talvolta non disdegnano di promuovere iniziative scientifiche in cui la denuncia sullo sfascio del SSN rimane compatibile con il versamento di una quota di iscrizione per poter partecipare alla kermesse. Una contraddizione evidente da parte di chi vuole difendere i beni pubblici e mobiliare i cittadini rendendoli correttamente informati sui problemi che li riguardano in prima persona come soggetti titolari di diritti costituzionalmente garantiti.

La ricerca della qualità e i suoi esiti imprevisti
Stesso destino per gli implementatori di professione della qualità. All'insegna di "non c'è cambiamento senza misura" gli emuli di Donabedian hanno prodotto decine di minuziosi questionari sulla valutazione di ogni respiro prodotto/percepito nell'azienda. In nome della qualità sono sorte decine di agenzie con la definizione di propri rating valutativi che hanno a loro volta generato una nutrita stirpe di inflessibili misuratori del lavoro altrui.

Sulla qualità si è concentrata una proliferazione di pratiche discorsive talmente soffocante che un autorevole editoriale comparso sull' ultimo numero di JAMA dal titolo. "Improving Health Care Quality Measurement to Combat Clinician Burnout" e firmato da Di Giorgio e colleghi ha apertamente sostenuto come queste procedure si siano rese responsabile in larga misura del burnout di cui soffrono i medici americani; professionisti della salute che proprio a causa di una spaventosa e crescente mole di report sulla qualità da riempire quotidianamente, riescono ormai a dedicare al paziente in carne ossa meno del 15% del loro tempo di lavoro. Una medicina di numeri, indicatori, variabili etc che paradossalmente, laddove misurata, ha generato poi l'esatto opposto di quanto si proponeva, ovverosia uno scadimento della qualità delle cure e un incremento dei costi gestionali.

La valutazione in ambito regionale
Lo stesso discorso vale poi per le varie agenzie che valutano la performance dei diversi sistemi sanitari regionali stabilendo classifiche che premiano o puniscono i diversi enti. Un lavoro di misura di indicatori e esiti i cui risultati spesso non mostrano alcuna correlazione con quelli ottenuti dagli altri soggetti che sul mercato svolgono simile attività. Una babele di numeri, colori e bersagli tra loro non confrontabili e in realtà inutilizzabili ai fini di una sana progettazione di correttivi.

Quello che emerge sempre più chiaramente è la nascita di un nuovo segmento di mercato che crea spesso arbitrariamente legittimità nei premiati e discredito nei peggio classificati. Un indebito vantaggio per i primi e un ingiusto danno di immagine per i secondi, come già segnalato su QS.

La produzione politica dei discorsi sanitari
Un ruolo altrettanto importante nella iperproduzione discorsiva sulla sanità è giocato (comprensibilmente) dai soggetti politici a cui spetta, questa volta legittimamente, il governo del sistema

In questo caso la parola è dei responsabili della sanità presenti nei diversi partiti che si spendono, da par loro, in colte disquisizioni sullo stato del SSN, denunciando dai banchi del governo la mancanza di risorse, quasi sempre lascito ereditario delle precedenti gestioni, e da quelli delle opposizioni i limiti del nostro SSN e la necessità di una radicale riforma. Riforma di cui tuttavia non avvertivano pari urgenza quando erano al governo. Una partita di giro in cui a giocare sono costantemente i soliti noti in qualità di membri permanentemente in servizio nell'oligarchia, spesso trasversale, dei migliori.

Gli stessi migliori redigono poi i grandi programmi elettorali indispensabili per affrontare le numerose campagne elettorali. Lunghi elaborati quasi sempre privi di concrete indicazioni che interessano sempre meno, essendo ormai noto, per esperienza passata, che la prolissità di una proposta di riforma del sistema è direttamente proporzionale alla sua irrealizzabilita'.

La discorsività come mezzo di promozione sociale
Abbiamo visto come la circolarità della produzione discorsiva sia un mezzo con il quale il moderno capitale realizza profitti. La produzione di discorsi è tuttavia anche altro; essa, per il ceto intellettuale e riflessivo, è in realtà lo spazio pubblico o meglio la nuova arena, in cui i vari soggetti si contendono il ruolo di stakeholder o intellettuali organici del campo sanitario. Una lotta per affermare il proprio ruolo non dissimile da quanto avviene nella competizione tra soggetti produttori di beni materiali. Notorietà, prestigio, CV, appartenenza a gruppi di interesse o vere e proprie lobby sono il mezzo per acquisire potere simbolico e rafforzare il proprio capitale sociale indispensabile per progredire nella carriera e nello spazio sociale. La strategia spesso è quella collaudata: agitare le acque di superficie con l'utilizzo dei soliti dati e scontate perorazioni ma evitare accuratamente di dire cosa si farebbe in termini operativi appena arrivati in quella, definita da Pietro Nenni, la stanza dei bottoni.

Le basi per una riforma della sanità
Per riformare la sanità non servono proclami o cavillose analisi di dettaglio. Tutto è stato scritto e tutto è ormai di pubblico dominio. I filosofi finora hanno interpretato il mondo ora devono cambiarlo, diceva qualcuno e il cambiamento in sanità non è la rivoluzione ma la definizione di cosa fare in termini semplici, efficaci e realizzabili.

Servono proposte incisive di poche righe e a tale proposito ringrazio per le sue Gianni Nigro recentemente intervenuto su QS.

Pochi esempi per chiarire meglio
Tutti dicono che bisogna incrementare le risorse per la sanità. Pochi tuttavia dicono dove reperirle, anzi non possono dirlo perché bisognerebbe mettere le mani in tasca non ai già tartassati pubblici dipendenti e pensionati ma agli evasori e ai 100 miliardi di tributi da loro evasi.

Maggiori risorse sarebbero indispensabili ma non sufficienti se non se ne affidasse la titolarità al ministero della salute, dicastero oggi di scarsissima utilità. Per questo basterebbe un articolo di legge di un rigo che sposti il capitolo delle risorse del SSN dal conto del MEF al quello della Salute. Facile da realizzare ma nessuno lo propone essendo tutti convinti, nella loro intimità, che in caso si necessità, come già varie volte avvenuto qualche taglio sul fondo sanitario per fare cassa può ancora uno strumento di cui non privarsi

Ancora, ci si illude che dando 100 euro o anche il doppio ai medici si possa risolvere i problemi di burnout, di disaffezione o fuga dal lavoro. Una mistificazione e una visione miope perché chi ha lavorato nelle aziende sanitarie e negli ospedali sa bene come sia l'autoritarismo aziendale e la perdita di un legittimo status il principale problema che priva di senso il lavoro dei professionisti sanitari

Anche per questo problema una risposta ci sarebbe. L'aziendalizzazione ha generato un mostro e va rimossa introducendo un consiglio di amministrazione plurale e ridando potere effettivo alle sigle sindacali rappresentative e ai consigli dei sanitari e dei cittadini. Un nuovo consociativismo? No il riconoscimento che i servizi pubblici sono beni pubblici di valore universale che richiedono una gestione partecipata e non solipsistica tra direttore generale e assessore alla sanità, come oggi avviene.

E ancora, non esiste integrazione tra ospedali pubblici, strutture private accreditate e medicina di base. Anche qui tutte le soluzioni proposte rimaste sulla carta. Forse qualcosa non ha funzionato. Forse si potrebbe partire dalla definizione di reti cliniche assistenziali collegando tra loro il livello di accesso (MMG / medici ambulatoriali/ infermieri e operatori del distretto) con il primo livello Spoke e in caso di necessità con il secondo livello Hub non facendo semplicemente leva sull' autodeterminazione degli erogatori ma implementando precisi protocolli clinico assistenziali condivisi da tutti gli attori. Prendere in carico il paziente e indirizzarlo nel luogo di cura appropriato senza più dovere ricorrere al consueto fai da tè

Conclusioni
La produzione di discorsi è ormai una componente ineliminabile del nostro modello economico. Nessuno si può chiamare fuori e questo scritto si aggiunge alla lunga teoria dei precedenti.

Importante però è, aldilà delle dotte disquisizioni, avanzare proposte che vadano al nocciolo dei problemi e quindi oltre gli schemi. Questo significa rifiutare un argomentare, adesso di tipo consociativo, che non affonda mai il coltello per mantenersi nel politicamente corretto e mantenere immutato il gioco della intercambiabilità dei cosiddetti esperti. Una pratica discorsiva, per tornare al tema, che solidifica posizioni individuali offrendo sempre nuove opportunità di carriera ma non produce effetti di cambiamento sociale.

Roberto Polillo

14 settembre 2023
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