Ssn, all’orizzonte una “perturbazione” perfetta

di Giuseppe Belleri

03 NOV - Gentile Direttore,
la fase post pandemica iniziata nel 2023 sta inducendo una privatizzazione di fatto per il divario apparentemente incolmabile tra il robound della domanda post Covid-19 e l’offerta di una macchina pubblica condizionata da croniche carenze di personale.

Anche la MG, per la sua posizione di confine tra la società e il sistema sanitario, sconta un sovraccarico di input che originano:
• dal basso: bisogni ed attese dei pazienti, percepiti o indotti dal consumerismo e dalla diffusione delle informazioni via web, in un mercato sanitario affollato da nuovi attori professionali;
• dall’alto: i vincoli della medicina amministrata le cui regole portano al disallineamento tra pratiche e routine ospedaliere rispetto a quelle extra, che si riverberano sulla relazione con gli utenti.

Il surplus di input (overloading) conflittuali condiziona la governabilità di un’organizzazione debole, come quella territoriale, e la possibilità di garantire output professionali e clinici quali-quantitativi adeguati ai problemi, soprattutto sul versante della cronicità; dal sovraccarico di domanda deriva la deprofessionalizzante impiegatizia indotta dalla medicina amministrata, che vede nel generalista un mero esecutore delle direttive top-down, elaborate dalle elite accademiche e dalle burocrazie ministeriali, indifferenti alla specificità clinica, culturale e sociorelazionale del territorio.
Fino a prima della pandemia il MMG, in quanto residuale esponente del professionalismo, riusciva ad ammortizzatore ed equilibrare le tensioni generate dal contrasto tra mangerialismo pubblico e marketing privato, in grado di alimentare nuovi bisogni e cavalcare una domanda di per sé virtualmente illimitata.

La pandemia ha accelerato la crisi del professionalismo occupazionale per la prevalenza di quello organizzativo. L’assistenza primaria, per il suo status giuridico parasubordinato, in bilico tra dipendenza e libera-professione, risente più di altri dell’evoluzione verso una privatizzazione di fatto che si concretizza nel by-pass della MG, per la convergenza di alcuni trend
• riduzione dell’asimmetria informativa ed empowerment del cittadino/consumatore divenuto nel frattempo utente “esigente”,
• deficit di prestazioni di specialistica ambulatoriale con conseguente aumento dei tempi d’attesa,
• entrata in campo delle nuove professioni sanitarie, con messa in discussione dei confini giurisdizionali o antagonismo tra attori,
• ricorso alla copertura assicurativa integrativa o sostitutiva a compensazione dell'offerta pubblica,
• accesso diretto dei pazienti alle prestazioni libero-professionale a prescindere dalla consultazione e dalle indicazioni del MMG.

Per effetto di questi processi aumenta l’andirivieni dei cittadini tra medicina pubblica e privata, su base prestazionale ed occasionale a scapito della continuità e dell'appropriatezza garantita dal filtro del MMG, che viene relegato ad un ruolo esecutivo di stampo amministrativo: prescrizione delle richieste per il rimborso assicurativo, trascrizione degli accertamenti indotti dal privato, spesso per motivazioni difensive o in contrasto con i criteri dei LEA o delle Note AIFA sui farmaci, con ulteriori tensioni con gli assistiti.

Per giunta due fenomeni tendono ad aggravare il quadro complessivo della sanità pubblica
• un ricambio generazionale insufficiente sul territorio destinato nel prossimo lustro a lasciare senza assistenza milioni di cittadini e a sovraccaricare di assistiti i medici rimasti in servizio, con ulteriore incentivo all’uscita precoce
• un’imprevisto calo dell’accesso alle scuole di specializzazione rispetto agli scorsi anni, che nel 2023 ha ridotto di 1/3 la sottoscrizione dei contratti previsti, con punte del 70-90% di mancate immatricolazioni in alcune aree cliniche; non è un caso che le scuole meno attrattive siano quelle più esposte al sovraccarico di input, come la medicina di comunità e quella di emergenza/urgenza, o più legate all’organizzazione sanitaria, mentre quelle più gettonate sono le specializzazioni in sintonia con la privatizzazione strisciante in atto, come dermatologia e oculistica.

La defezione di massa dalle specializzazioni assieme alle preferenze selettive degli specializzandi indicano una rottura degli equilibri sul mercato del lavoro dai prevedibili contraccolpi organizzativi, assieme ai tagli delle pensioni dei dipendenti statali destinati ad incentivare l’uscita a breve dei medici pensionandi. In tutti i tavoli sindacali prevaleva la convinzione che i rapporti di forza, storicamente a favore di un monopsonio statale indifferente al rispetto delle scadenze contrattuali e ad onorare gli impegni assunti, avrebbero garantito equilibri negoziali favorevoli alla parte pubblica e svantaggiosi per un fronte sindacale frammentato e debole.

Le scelte delle ultime generazioni, prima in MG ed ora anche nel settore specialistico, hanno vanificato la decennale posizione dominante del monopsonio, fondata sulla convinzione che per i professionisti non vi erano alternative all’impiego nella medicina pubblica. Invece i giovani medici hanno lanciato un chiaro segnale di disimpegno dal SSN che asseconda e accelera la privatizzazione di fatto, difficilmente reversibile. Insomma nuvole minacciose si addensano all’orizzonte annunciando per i prossimi anni una “perturbazione” perfetta.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia

03 novembre 2023
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