Osservazioni sugli accessi inappropriati al Pronto Soccorso

di S. E. Giustini, M. Cambielli, L. Santoiemma e L. Accettura

14 FEB - Gentile Direttore,
ogni anno il Servizio sanitario italiano perde pezzi importanti. I medici del Ssn che dal 2022 al 2023 hanno lasciato il pubblico sono più che raddoppiati. E il 2024 non sarà da meno. Nel 2024 possiamo stimare in 7mila i colleghi che lasceranno le corsie. Ma non c’è soltanto il l’incognita del fronte “uscite”; il problema della sanità pubblica è la sua perdita di attrattività. È ormai noto che numerose borse di studio per le specializzazioni vanno deserte e questo è un chiaro segnale che il servizio pubblico, compreso il settore ospedaliero, ha perso di attrattiva.

“Si assiste in questo periodo a un’emergenza sanitaria che colpisce tanto i Pronto soccorso, ma non solo”, dice il presidente della Società italiana di medicina generale e delle cure primarie (Simg), Alessandro Rossi. Che aggiunge: “La prima conseguenza pratica per noi, è che le telefonate sono raddoppiate. Se in media in giorni ordinari le chiamate ai medici di medicina generale, a livello nazionale, sono circa 2 milioni, ora sono diventate 4 milioni. Dividendo questo totale di chiamate per i medici di famiglia, che sono circa 40mila in Italia, si capisce come ciascuno di noi stia ore con la cornetta in mano”, per rispondere ad almeno un centinaio di telefonate quotidiane, calcola Rossi.
Per il quale quella che dovrebbe essere una condizione ordinaria, “in realtà per la mancanza di programmazione da una parte, e di medici e infermieri dall’altra”, diventa una “situazione critica”.

Uno studio italiano, condotto dai geriatri della Società Italiana Geriatria Ospedale e Territorio (Sigot) e della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (Sigg) pubblicato sulla rivista scientifica Geriatrics & Gerontology International, si basa sui dati Emur (Sistema Informativo per l’Emergenza e Urgenza) del Ministero della Salute e prende in esame i 20.400.071 accessi al Pronto Soccorso del 2015, corrispondenti a 335 ammissioni ogni mille abitanti.

Lo studio¹ dimostra che anche l’appropriatezza del successivo ricovero ospedaliero nei casi più gravi cresce con l’età, cioè sale la percentuale di soggetti che vengono ricoverati solo in presenza di patologie realmente gravi, contrassegnate in Pronto Soccorso da un codice giallo o rosso. Dallo studio si evince anche che i ricoveri inappropriati, seguenti l’assegnazione di un codice bianco o verde in Pronto Soccorso, sono molto più frequenti tra i giovani adulti rispetto agli anziani.

L’appropriatezza (codice giallo o rosso convalidato) delle visite in Pronto Soccorso aumenta progressivamente con l’età:
- è del 6,3% nella fascia di età 5-9 anni,
- del 10,7% nella fascia 40-44 anni,
- del 36,8% nella fascia 85-89 anni e
- arriva fino al 44,2% nella fascia 95-99 anni.
L’anno di riferimento è esemplificativo, spiega una nota, e i dati restano attuali, in virtù anche del numero elevato di pazienti considerati e dell’estensione a tutto il territorio nazionale.

Riflessioni e commenti sugli accessi inappropriati in Pronto Soccorso²

A - Fattori oggettivi dell’offerta in Pronto Soccorso
• facilità di accesso per mancanza di appuntamento;
• fascia oraria illimitata (apertura 24 ore su 24) e in tutti i giorni della settimana (inclusi i festivi);
• ampia offerta di prestazioni mediche e diagnostico-terapeutiche anche per i codici minori:
• assenza di procedure burocratico-amministrative per accedere alle cure;
• costo delle prestazioni nullo o vantaggioso.

B - Fattori soggettivi della decisione di accesso (soddisfacimento del bisogno percepito)
• maggiore fiducia nei medici e infermieri del Pronto Soccorso rispetto ai colleghi del territorio;
• Pronto Soccorso come “estremo rimedio” per una celere risposta ad un malanno che non è stato risolto sul territorio;
• convinzione personale di dover effettuare rapidamente esami d laboratorio e/o strumentali, senza la preventiva consultazione del proprio medico;
• necessità di rassicurazione in caso di sintomi improvvisi percepiti come pericolosi;
• difficoltà degli operatori a dimettere i pazienti senza eseguire accertamenti diagnostici.

C - Fattori soggettivi che incentivano il by-pass dei servizi territoriali;
• scarsa fiducia verso le cure primarie;
• scarsa soddisfazione nelle prestazioni del generalista, per mancanza di tempo o per presunta inadeguata preparazione;
• livelli di ansia per la salute in generale, con bisogno di risposte tecno-specialistiche;
• scarsa conoscenza dei servizi territoriali e delle loro prestazioni.

D - Fattori oggettivi che orientano il bisogno verso il Pronto Soccorso (limiti dell’offerta territoriale)
• difficoltà a consultare il medico MG per appuntamento, fascia oraria limitata e in alcuni giorni della settimana;
• assenza di diagnostica strumentale di I° livello sul territorio;
• peggioramento della condizione clinica dal paziente, anche soggettiva;
• lunghe attese per visite specialistiche o esami strumentali ed accesso per by-passare le procedure burocratiche ed amministrative.

Tutte le considerazioni su riportate sono vere, come verifica ogni giorno il medico MG nella sua attività. Da più parti si invoca una la possibilità che i Medici di Famiglia possano arginare questo fenomeno, riducendo quindi il numero di codici bianchi e verdi che arrivano in Pronto Soccorso, aumentando le ore di apertura degli studi, di reperibilità telefonica o operando in strutture articolate e complesse.

Queste sono soluzioni semplicistiche ad un problema complesso. Il colore del codice viene attribuito (e non sempre in maniera appropriata) in fase di triage. Sarà poi l’esito della valutazione clinica, degli esami di laboratorio e strumentali a confermare il codice di urgenza e a dimettere il paziente che non richieda ricovero.
Il punto è questo.

Se fosse data la possibilità al medico MG di ottenere in qualche ora esami di laboratorio, ecografie, radiografie, compresi esami tomodensitometrici e visite specialistiche in urgenza, in strutture territoriali deospedalizzate, tanti codici bianchi e verdi non avrebbero bisogno di andare in Pronto Soccorso.

Questo però richiede investimenti ed una visione progettuale che in Sanità latita da tempo immemorabile (COVID ha insegnato…).
Invece ci si lamenta del fatto che il medico MG non riesca a gestire i codici a bassa intensità di urgenza.

E’ sempre la storia di cercare le soluzioni nei posti sbagliati, perché più “comodi”, e di rifiutare di affrontare la complessità di soluzioni strutturali
Certamente la missione principale del MMG non è quello di fare da filtro per Pronto Soccorso (Wonca 2012-2023). [fonte Bruno Agnetti Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV]

Per ogni problema complesso c’è una soluzione semplice. Che spesso è sbagliata. [G. B. Shaw]

Saffi Ettore Giustini
Generalista, Montale (PT)

Marco Cambielli
Specialista in Medicina Interna e Malattie apparato digerente, già medico MG, Varese

Luigi Santoiemma
Farmacologo e Generalista, Bari

Lora Accettura
Medicina Generale, Bari


NOTE

1 Association of age with emergency department visits and hospital admissions: A nationwide study

Fimognari F.L., Lelli D., Landi F., Antonelli Incalzi R.Geriatr Gerontol Int. . 2022 Nov;22(11):917-923. Epub 2022 Sep 18

2 G. Belleri, generalista tratte da QS del 30 gennaio 2024

14 febbraio 2024
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