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Le Rems: una nuova sfida per l'infermieristica

09 GIU - Gentile direttore,
In Italia, dopo la rivoluzionaria riforma dell’assistenza psichiatrica avvenuta con la legge 180 del 1978, stiamo assistendo ad una nuova e altrettanto audace riforma che, così come previsto dalla Legge 30 maggio 2014 n.81, porterà alla chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) e alla contestuale attivazione delle REMS (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza). Le REMS sono strutture ricettive a carattere sanitario ma che rispondono anche a criteri di custodia poiché accoglieranno i pazienti con disturbo psichico, autori di reato, ritenuti non dimissibili dagli OPG. La loro attivazione, rinviata più volte per manifesta incapacità delle Regioni di organizzare un servizio così innovativo, rappresenta la pietra miliare di un processo di riforma della medicina penitenziaria, avviato dal decreto legislativo del 22 giugno 1999, ma che trova attenzione solo dopo le denunce della Commissione Parlamentare di inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del Servizio Sanitario Nazionale presieduta dall’allora senatore Ignazio Marino.
 

Le regioni, per l’attivazione delle REMS e per completare il percorso di superamento degli OPG avranno a disposizione, solo dopo l’approvazione dei rispettivi programmi operativi, che peraltro dovrebbero già essere stati inviati, di 49.120.000 euro da ripartirsi per il 50% sulla base della popolazione residente in ciascuna Regione e Provincia autonoma al 31 gennaio 2013, e per il restante 50% sulla base del numero delle persone internate negli Opg sempre al 31 dicembre 2013. Come recita l’ “Accordo concernente disposizioni per il definitivo superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari”, i criteri di ripartizione del fondo […]si basano sull’assunzione che le spese di funzionamento derivanti per il Servizio Sanitario Nazionale […], siano correlate in parte all’attivazione delle nuove strutture […] ed in parte al rafforzamento della rete complessiva dei servizi residenziali ed ambulatoriali per la salute mentale, destinati ad accogliere una quota degli attuali internati all’interno degli OPG. Gli stessi criteri assicurano, pertanto, una ripartizione il più possibile congrua rispetto al fabbisogno di ciascuna regione nel momento in cui le stesse dovranno farsi carico dei maggiori oneri sia per l’assunzione di personale, sia per il funzionamento delle strutture e dei servizi[…]”.

 
Tra le regioni più virtuose nell’implementazione del nuovo modello di assistenza è sicuramente da annoverare la Regione Lazio che ha inaugurato, seppur con una struttura provvisoria, la prima REMS del territorio nazionale e avviato le procedure selettive necessarie al reclutamento del personale da impiegare. In particolare saranno assunti 132 nuovi professionisti di cui 54 C.P.S. Infermieri. Dopo anni di blocco del turn-over e di precarizzazione dei contratti di lavoro degli infermieri, il piano di assunzione e di reclutamento che deriva dall’attivazione delle REMS rappresenta una buona notizia tuttavia l’euforia di nuove assunzioni non deve intorpidire la professione rispetto ai rischi che corre nell’inserimento in strutture così innovative. I rischi derivano soprattutto dall’applicazione della legge 81/2014, che così come già affermato da numerosi ed illustri esponenti della psichiatria, appare estremamente criticabile e lacunosa rispetto a numerose questioni.

L’ “Accordo concernente disposizioni per il definitivo superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari” oltre agli aspetti economico-finanziari dell’attivazione delle REMS, attraverso alcuni articoli, cerca di chiarire anche gli aspetti operativi per la gestione delle REMS, tra cui: trasferimenti, traduzioni e piantonamenti dei pazienti internati, la formazione del personale, la sicurezza e i rapporti con la Magistratura. Dalla lettura del dispositivo emergono numerose criticità. La questione più spinosa è rappresentata dalla custodia degli internati e i diversi aspetti della sicurezza delle REMS. Gli internati sono sottoposti a misure di sicurezza giudiziaria, infatti la norma sancisce che tutti i diritti della persona internata nelle REMS siano disciplinati dalla normativa penitenziaria, ma la custodia passa dal DAP (Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria) alla Sanità (Dipartimento Salute Mentale).
 
All’art. 2 dello stesso accordo, dove sono chiariti alcuni aspetti rispetto ai trasferimenti, le traduzioni e i piantonamenti degli internati è sancito che competono all’Amministrazione Sanitaria i trasferimenti in luoghi di cura esterni alla REMS, presso comunità o abitazione, nei casi di fruizione di licenze, semilibertà e libertà vigilata. Non è però chiarito quali figure professionali cureranno questi spostamenti, quali le loro responsabilità in caso, per esempio, di fuga o reiterazione del reato da parte del paziente in occasione della fruizione dei permessi. Rispetto alla questione sicurezza è sancito che “[…] i servizi di sicurezza e vigilanza perimetrale sono attivati sulla base di specifici Accordi con le Prefetture, anche sulla scorta delle informazioni contenute nel fascicolo dell’internato”; ne consegue che internamente alle REMS le misure di sicurezza sono totalmente a carico del personale sanitario. È bene ricordare che il personale sanitario ha un dovere di cura e non un obbligo di custodia nei confronti dei pazienti.
 
Venendo alla Formazione degli operatori delle REMS, il dispositivo in oggetto, all’art. 4 prevede che le Regioni, anche attraverso il supporto del DAP, organizzino iniziative di approfondimento e addestramento del personale delle REMS per la gestione giuridico-amministrativa degli internati. Anche in questo caso si presuppone che il personale sanitario, per garantire una corretta gestione degli internati, debba possedere competenze in ambiti che caratteristicamente non gli appartengono. Inoltre le iniziative formative avviate dalle Regioni appaiono estremamente eterogenee soprattutto per quanto riguarda i contenuti dei programmi determinando un quadro formativo fortemente frammentato e diversificato sul territorio nazionale.
 

La confusione tra competenze sanitarie e quelle di ambito giudiziario, tra cura e custodia, in un contesto completamente nuovo come quello rappresentato dalle REMS, rischia di alterare l’identità professionale dell’infermiere soprattutto se quest’ultimo non riesce ad esprimere un pensiero forte e coeso rispetto al nuovo mandato professionale affidatogli. In effetti questo rischio è molto concreto e alcune avvisaglie sono state percepite durante i percorsi di formazione per gli operatori delle REMS organizzati dalle Regioni: la quasi totalità dei docenti era rappresentato da Medici psichiatri e criminologi. Ciò è sintomatico anche della incapacità da parte della professione infermieristica di esprimere concetti assistenziali nuovi e di governare nuovi fenomeni socio-sanitari.
 
Tale tendenza è confermata anche dalla nostra reazione rispetto a fenomeni rivoluzionari simili del recente passato, il riferimento è alla chiusura dei manicomi sancita dalla legge 180 del 1978. Da allora ad oggi l’infermiere ha ottenuto notevoli conquiste sul piano professionale, una su tutte l’autonomia, pertanto non sono più possibili gli stessi errori del passato. Bisogna pertanto, in nome dell’autonomia professionale, rivendicare la presenza di Infermieri nelle commissioni che selezioneranno il personale Infermieristico da impiegare nelle REMS, partecipare attivamente alla stesura del “Progetto Terapeutico Individuale” dei pazienti, elaborare e avviare adeguati programmi di formazione in modo da accrescere competenze proprie dell’infermiere e indispensabili in ambito psichiatrico quali per esempio l’educazione sanitaria, la gestione dei regimi farmacologici complessi, le abilità relazionali comprese le tecniche di Descalation. Viceversa il rischio è quello di assumere una posizione di rinnovata sudditanza professionale rispetto ad altre professioni, ad esempio quella della psichiatria, che sono maggiormente attrezzate per affrontare la sfida perché più attente all’analisi della riforma.
 

Michele Virgolesi
Infermiere ASL NA 2 Nord
 

09 giugno 2015
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