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Non abbiamo bisogno di “gonfiare” la curva epidemica

08 FEB - Gentile Direttore,
di curve epidemiche se ne è parlato fin troppo e talora a sproposito, cerchiamo di fare qualche osservazione semplice su quanto avvenuto in Italia per l’epidemia di COVID-19, descrivendo nella forma quelle presentate nell’ultimo report di monitoraggio dell’Istituto Superiore di Sanità (aggiornato al 13/01/21), confrontando la prima e la seconda ondata.
 
Cominciamo con la curva dei casi. Qui la prima cosa da commentare è: quali casi? Per non perderci troppo in chiacchiere, proviamo a descrivere sia quella in base alla data di diagnosi/tampone (secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) sia quella in base alla data dell’insorgenza dei sintomi.
 
Se confrontiamo i picchi epidemici della prima, si rileva che in Italia in primavera di è toccato un numero di casi giornalieri pari a circa 6.500, mentre in autunno abbiamo raggiunto circa quota 39.000, 6 volte superiori.
 
Se confrontiamo i picchi epidemici della seconda, invece, si rileva che in Italia in primavera si è toccato un numero di casi giornalieri pari a circa 5.000, mentre in autunno abbiamo raggiunto circa quota 17.500, 3-4 volte superiori.

 
Possiamo dedurre che l’epidemia basata sui test virologici nella seconda ondata grosso modo raddoppia la grandezza dell’epidemia, intesa almeno come altezza o intensità massima nell’unità di tempo.
 
Proseguiamo con la curva relativa al primo ricovero. Se confrontiamo i picchi epidemici, in base alla data di ricovero, si rileva che in Italia in primavera si è toccato un numero di casi giornalieri di poco inferiore a 3.000, mentre in autunno abbiamo raggiunto circa quota 2.600, approssimativamente il 10% in meno.
 
Vediamo infine la curva relativa ai decessi. Se confrontiamo i picchi epidemici, in base alla data di decesso, si rileva che in Italia in primavera si è toccato un numero di casi giornalieri di circa 850, mentre in autunno abbiamo raggiunto circa quota 750, qui oltre il 10% in meno.
 
Se ci riferiamo alla curva relativa alla prevalenza giornaliera dei ricoverati con sintomi (ossia quanti ricoverati sono presenti in un giorno), nel confrontare i picchi epidemici, si rileva che in Italia in primavera di è toccato un numero di poco inferiore a 30.000, mentre in autunno abbiamo raggiunto circa quota 35.000, ossia il 20% in più.
 
Per la curva relativa alla prevalenza giornaliera dei ricoverati in terapia intensiva, nel confrontare i picchi epidemici, si rileva che in Italia in primavera si è toccato un numero massimo di circa 4.000, mentre in autunno abbiamo raggiunto quota 3.900, dunque quasi lo stesso (2-3% in meno). Ma la curva (e lo stesso si nota per i ricoverati complessivi) nella seconda ondata non è tornata al livello di partenza (come nella prima ondata), mantenendosi purtroppo oltre la metà della branca ascendente.
 
Un approccio completamente diverso si nota, invece, per la prevalenza giornaliera degli isolati in regime domiciliare. Confrontando i picchi epidemici, si rileva che in Italia in primavera di è toccato un numero massimo di circa 100.000 casi, mentre in autunno abbiamo oltrepassato quota 760.000, oltre 7 volte di più. Anche qui la branca discendente ha frenato, attestandosi mai al di sotto dei 50.000.
 
La descrizione delle curve epidemiche qui considerate ci porta a fare alcune considerazioni, tenendo conto che, secondo la Protezione Civile, il 21/03/20 si sono registrati 6.567 casi positivi (25%) su 26.336 tamponi eseguiti e il 13/11/20 si sono registrati 40.902 casi positivi (16%) su 254.908: dunque, tra le due giornate di maggior picco, si rileva un aumento di circa 10 volte della capacità di testing.
 
La prima osservazione riguarda il notevole aumento numerico dei tamponi eseguiti, con una difficoltosa differenziazione tra quelli richiesti per sospetto diagnostico, per ricerca attiva di casi tra i contatti stretti o per screening più generalizzato (per l’ISS, solo il 28,2% dei casi testati nel periodo 28/12/20 – 10/01/21 sarebbe sintomatico). L’aumento dei tamponi ha causato soprattutto l’aumento degli asintomatici: infatti, l’incremento osservato sarebbe passato da 1.500 del picco di primavera a 21.500 del picco autunnale, risultando ben 14 volte maggiore.
 
Poiché il testing è uno dei capisaldi del controllo dell’epidemia, ci saremmo attesi una riduzione dei casi. In realtà questo si verifica se al testing segue il tracing, ossia il tracciamento con la delimitazione dei focolai. L’aumento dei tamponi ha aumentato sostanzialmente il numero degli asintomatici, mentre i sintomatici sono aumentati indipendentemente nella seconda ondata, dopo la fine del primo lockdown che ha permesso la mobilità nazionale e la diffusione in tutto il territorio italiano.
 
Con l’aggravante di ingolfare i punti di esecuzione dei tamponi, la capacità di lavorazione dei laboratori, la rapidità di refertazione degli esiti e soprattutto l’azione di contact tracing. Anche perché, come per l’influenza, è impensabile di poter gestire il contact tracing durante il picco epidemico, a meno di avere un esercito di intervistatori nelle ASL.
 
L’aumento dei tamponi non ha ridotto il picco dei casi (sintomatici e non), determinandone la mitigazione, obiettivo primario nella gestione di una pandemia (si veda l’azione prevista nel piano pandemico dell’influenza, con la mitigazione del picco affidata alla pianificazione di una massiccia campagna vaccinale).
 
E non ha influito sul numero dei primi ricoveri, che risulta simile o di poco inferiore a quello di primavera, né tanto meno sui morti (in numero inferiore come picco, ma più numerosi per gli alti livelli d’incidenza protratti in tempi più lunghi). Su entrambi ha influito la capacità di una maggiore gestione domiciliare dei casi, aumentata di ben oltre 7 volte, che ha frenato l’assalto all’ospedale, che tuttavia si è verificato ugualmente. Il filtro della medicina territoriale, nonostante le note fragilità, ha funzionato molto di più, riconducendo in ospedale all’incirca lo stesso numero di casi, nonostante i sintomatici siano stati il triplo.
 
La curva epidemica autunnale, dunque, appare “gonfiata” dall’eccesso di tamponi eseguiti, che ha comportato un vistoso aumento dei casi asintomatici o paucisintomatici, senza scongiurare il riproporsi di una seconda ondata. I tamponi sono uno strumento diagnostico e non di screening, hanno una evidente temporaneità, nel senso che lo status virologico può mutare di giorno in giorno, mentre un’utilità diversa, al fine di indagare la diffusione, ha il test sierologico, in grado di stimare la prevalenza dell’infezione nella popolazione e la sua distanza dalla tanto agognata immunità di gregge. Non sappiamo esattamente quale sia la prevalenza in Italia, secondo l’ISTAT a luglio era il 2,5% (ma il 7,5% in Lombardia); prima di ottobre, si stimava una prevalenza di circa il 5%, e oggi, con una curva di sintomatici triplicata rispetto alla precedente ondata, possiamo ipotizzare che sia circa il 10%, ma con alcune aree del Paese forse intorno al 30%.
 
In una pandemia, non abbiamo bisogno di gonfiare la curva epidemica. È quello che in pratica si è ottenuto, scambiando il test virologico per uno strumento inefficace di screening e indebolendolo come strumento di contact tracing che “non ha retto”, come d’altronde era prevedibile. Quello che invece ha funzionato meglio, nonostante gli effetti degli abusi del testing (pare che non sia stato infrequente il caso di chi l’ha richiesto per trascorrere in tranquillità in famiglia le feste natalizie), è stata la medicina territoriale, che in condizioni di lockdown meno rigide e con tutte le limitazioni numeriche di personale, ha assorbito la gestione di un gran numero di casi (7 volte di più) evitando, se non l’intasamento dei pronto soccorso, il collasso degli ospedali e delle terapie intensive. O, se si vogliono capovolgere i termini, è stata messa in condizione di funzionare meglio rispetto alla prima ondata, quando all’esordio dell’epidemia il messaggio era di andare direttamente in ospedale e i medici del territorio non avevano in dotazione sufficienti dispositivi di sicurezza.
 
In conclusione, la descrizione delle curve epidemiche puntualmente rappresentate dall’ISS ci suggerisce di: 1) non usare il testing se non per supportare il contact tracing; 2) limitare gli screening virologici alle collettività a rischio come ospedali, case di riposo, carceri, centri di accoglienza etc. 3) rafforzare la medicina territoriale che accusa da anni la necessità di una strutturazione organizzata all’interno dei distretti, funzionale alla gestione dei pazienti cronici e fragili, a maggior ragione in situazioni epidemiche come quella determinata da COVID-19.
 
Salvatore Pisani
Epidemiologo Centro Studi FISMU

08 febbraio 2021
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