Ancora sulla questione pubblico/privato nel Ssn: problematiche e prospettive future

di Roberto Polillo e Mara Tognetti

Un Ssn ripensato e ridisegnato con urgenza dovrà e non potrà che contare anche sul contributo del privato sia in ambiti ad alta tecnologia e sviluppo, sia per prestazioni ad alta intensità lavorativa come la long term-care che costituirà assieme alle prossime pandemie una sfida importante per tutti, sia nella creazione e sperimentazioni di reti di cura. Un Ssn che costruirà con la collaborazione di tutti gli attori utili un bene collettivo dai forti impatti sulla salute ma anche sull’economia del nostro Paese

13 NOV -

La questione della regolazione pubblico/ privato in sanità che intendiamo affrontare nel nostro contributo solo apparentemente può risultare poco rilevante di fronte ad un Sistema Sanitario Nazionale che in modo deliberato viene lasciato morire e fatto morire.

Un Sistema Sanitario che, come più volte richiamato, per sopravvivere ha bisogno di interventi organici urgenti, come già evidenziato in precedenti contributi, e di essere ripensato allineandolo alle trasformazioni sociali e di salute che caratterizzano e caratterizzeranno sempre di più la nostra società.

Del tutto evidente è infatti la necessità di mettere al centro la lotta alle diseguaglianze di salute, cresciute ulteriormente con la pandemia e ai fattori di nocività, i cui effetti si manifestano in modo più vistoso sulle fasce più svantaggiate a partire dai primi mesi del concepimento, come ampiamente confermato dagli studi sulla epigenetica.

Ambiente e cause remote di malattia
L' ambiente di vita, l'ambiente di lavoro e gli stili di vita sono dunque le cause remote in grado di predeterminare gli esiti di malattia, ponendo le basi delle future cronicità. Su questi determinanti e sul loro gradiente di classe sociale va riprogrammato l'intervento del servizio sanitario pubblico, attraverso l'implementazione di misure di promozione della salute e di prevenzione primaria.

Una necessità confermata anche dagli ultimi dati sulla longevità della popolazione che ci ha visti scivolare in un sol colpo dal 3° al 9° posto della graduatoria mondiale!

Di pari passo va ridefinito, nell'ambito dell'assistenza per acuti e per il trattamento delle cronicità, il contributo che il privato potrà fornire sulle base degli istituti di accreditamento e degli accordi contrattuali previsti dalla legge 229 e dalle novità introdotte dal decreto Concorrenza (118/2022).

Si tratta in particolare di valorizzare, in applicazione di tale decreto, il contributo che il privato accreditato dovrà esercitare ai fini della costituzione/ implementazione di reti cliniche e della presa in carico dei pazienti attraverso PDTA.

Un aspetto di rilievo che riprenderemo per maggiore chiarezza dopo avere analizzato la consistenza quali/quantitativa delle strutture private attualmente accreditate e le modalità di regolazione istituzionale pubblico/privato.

Nella parte conclusiva ritorneremo su un'analisi del perché la collaborazione pubblico/ privata non abbia dato i risultati da molti auspicati e cercheremo di delineare delle prospettive di cambiamento possibile.

La dimensione dell’assistenza e il contribuito del privato accreditato in Italia
Secondo gli ultimi dati dell'Annuario statistico del Ministero della salute (relativi al 2021) le strutture sanitarie censite sul nostro territorio sono:
a) 995 per l’assistenza ospedaliera,
b) 8.778 per l’assistenza specialistica ambulatoriale,
c) 7.984 per l’assistenza territoriale residenziale,
d) 3.005 per l’assistenza territoriale semiresidenziale,
e) 7.064 per l’altra assistenza territoriale
f) 1.154 per l’assistenza riabilitativa (ex. art. 26 L. 833/78).

Di queste, le strutture private che erogano assistenza ospedaliera sono il 48,6% del totale mentre quelle che erogano altra assistenza territoriale il 14%.

Le strutture private invece sono la maggioranza di quelle che erogano l'assistenza territoriale residenziale (84,0%), semiresidenziale (71,3%) e l'assistenza riabilitativa ex art.26 833/78 (78,2%).

L'assistenza ospedaliera accreditata i Posti letto disponibili e le variazioni interregionali
La presenza di strutture private accreditate presenta una significativa variazione regionale. Essa è massima nel Lazio dove sono presenti due Policlinici universitari privati e 8 ospedali classificati o assimilati e completamente assente in Emilia-Romagna e in Toscana le cui strutture sono esclusivamente pubbliche. Una differenza che deve necessariamente fare riflettere e che richiama a ben precise scelte del legislatore regionale!

In termini di posti letto per la degenza ordinaria (oltre 214 mila), il privato accreditato mette a disposizione il 20,5% di essi. Una situazione simile anche per quanto riguarda i 12.027 posti per day hospital privati nel 11,4% come anche per gli 8.132 posti per day surgery, privati nel 23,3%.

Nel complesso i posti letto per ogni 1000 abitanti sono a livello nazionale 4,0 di cui 3,4 dedicati all’attività per acuti. Un rapporto talmente basso da collocarci agli ultimi posti in ambito europeo. Un processo di contrazione dell'offerta iniziato da oltre due decenni, a seguito delle politiche di tagli lineari, e particolarmente significativo nel decennio 2010 - 2020 dove le strutture sanitarie chiuse sono state 111 con 113 pronto soccorso mentre la riduzione di posti letto è stata pari a 37.000 unità in meno.

Un mercato segmentato in funzione del profitto
I dati appena illustrati dimostrano dunque in modo netto una segmentazione del mercato sanitario in funzione del grado di complessità dell'assistenza erogata come e soprattutto della diversa redditività dei servizi resi.

Il privato di fatto ha giocato sempre una partita in cui si minimizzano i costi e si massimizzano i profitti; una distorsione che diventa sempre più inaccettabile alla luce della grave crisi di presenza del nostro SSN e che dovrà necessariamente trovare una soluzione nel riequilibrio tra costi e profitti e in un maggiore impegno assistenziale del privato a partire dal circuito dell'emergenza/urgenza, in grandissima difficoltà per la carenza di strutture e personale dedicato.

In una revisione delle modalità di collaborazione istituzionale, Il privato dunque dovrà necessariamente abbandonare posizioni di rendita e farsi carico anche dell'insieme dei servizi, ivi compresi quelli a minore valenza economica e maggiore impatto assistenziale.

Il processo di accreditamento dei soggetti erogatori e le nuove norme previste dal decreto Concorrenza legge 118/2022
Fino all' entrata in vigore del decreto Concorrenza L. 118/2022 e del DM ministeriale di "applicazione delle procedure di accreditamento dei soggetti privati ai fini dell'erogazione di prestazioni sanitarie rientranti nel servizio pubblico ", le procedure di accreditamento sono state disciplinate esclusivamente ai sensi degli artt. 8-bis, 8-ter, 8-quater e 8-quinquies del d.lgs. 502/1992 (art 8 quater comma 7 è stato sostituito dall' articolo 15 della legge 118/2022).

Un processo articolato sulla base di due diversi principi
Il percorso per divenire soggetto accredito è articolato in due diversi momenti:
1) acquisizione dell’autorizzazione sanitaria (rilasciata previo accertamento dell’esistenza di requisiti di carattere organizzativo, igienico e tecnico-sanitario);
2) inserimento del soggetto privato nel servizio sanitario, in regime di “concorso” con le strutture pubbliche mediante accreditamento e successiva sottoscrizione dell’accordo (soggetto titolato le ASL) a mezzo del quale viene assegnato un budget inderogabile.

Due step diversi che tuttavia non si risolvono necessariamente nel secondo in quanto a norma dell'art. 8-quater dello stesso d.lgs. 502/1992 «la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’art. 8-quinquies". Un conto dunque è avere i "requisiti per" il SSN, un'altra è "lavorare per conto del SSN".

Il decreto Concorrenza e il relativo DM ministero salute
Con il più volte citato decreto Concorrenza e con la prevista intesa stipulata con la Conferenza delle regioni sullo schema di decreto del Ministero della salute già citato in materia di valutazione delle attività erogate in termini di qualità sicurezza e appropriatezza etc, la normativa sull' accreditamento istituzionale ha subito delle importanti variazioni.

Nello specifico il nuovo decreto definisce sia i requisiti aggiuntivi di sicurezza, qualità e appropriatezza per i soggetti che chiedono l'accreditamento o l'avvio di nuove attività (Allegato A), sia ulteriori requisiti (Allegato B) per i soggetti interessati alla stipula di accordi contrattuali.

Ripensare la relazione pubblico privato alla luce dell'allegato B
L'allegato B del più volte citato DM prevede tra i numerosi requisiti aggiuntivi (svolgimento di Audit, volumi ed esiti per il programma PNE, utilizzo di telemedicina, adesione al CUP regionale etc) lo svolgimento di diverse attività sia nell'ambito delle reti tempo dipendenti e oncologiche e sia nelle ulteriori reti cliniche attivate in sede regionale.

Il legislatore ha finalmente colto l'importanza di uscire da un sistema di "concorso" al SSN meramente quantitativo- generico e imperniato sui volumi prestazionali da non superare ad un sistema in cui la partecipazione del privato è finalizzata e subordinata alla costruzione o potenziamento di una rete clinica a partire da quella dell'emergenza/urgenza. Un tema che riprendermi nella parte conclusiva del nostro intervento

Che cosa è finora successo nella realtà
Come più volte sostenuto su questo quotidiano da noi è da altri, l’inserimento dell’attore privato nel SSN è stato sicuramente il frutto di nuove prospettive organizzative ma anche ideologiche come il new public management, ma anche “una necessità” derivante dal fatto che pur in un sistema universalistico, che come tale deve restare, non era e non è più possibile garantire tutte le prestazioni a tutti per via pubblica, ma è necessario il coinvolgimento innanzitutto dei cittadini e di tutti gli attori della nostra società che possono essere utili per continuare a garantire un diritto universale e collettivo come la salute a costi diversi e sostenibili.

Più attori, più punti di vista, più intelligenze, anche più interessi, sono importanti e fondamentali per costruire un sistema salute capace di affrontare il quotidiano, (prevenzione, cura, riabilitazione) e capace di immaginare il futuro (nuove patologie, one health, nuove tecnologie, nuova Governance, etc).

Appare chiaro che uno scenario articolato, complesso, plurale necessita però di regole chiare, adeguate, modificabili ma innanzitutto monitorate, valutabili e valutate nella loro efficacia ed efficienza e concretamente applicate.

Cosa che non si è verificata fin da subito con l'apertura al mercato e con il quasi mercato nel nostro SSN.

Per molti decisori pubblici, ma anche per i così detti esperti, e per molto tempo la sola introduzione del privato sarebbe stata ed era foriera di esiti positivi per il SSN, sottovalutando la governabilità di tale attore.

Si è lasciato così man mano crescere il privato nel pubblico sia sul piano simbolico con la creazione delle così dette aziende sanitarie, sia sul piano concreto dapprima con l’intramoenia, poi con l’accreditamento, poi ancora con l’esternalizzazione a cooperative sia di mano d’ opera (le diverse figure professionali a partire dai medici) sia la gestione di strutture e servizi fino ad alcuni pronto soccorso.

Una crescita senza adeguati controlli e valutazioni dei risultati
Tutto questo senza un controllo e una valutazione dei risultati, un monitoraggio continuo della qualità delle attività, delle positività e delle negatività derivanti da tale collaborazione, ma cosa più importante senza una programmazione condivisa fra pubblico e privato.

Si è poi “lasciato” espandere il privato negli ambiti più redditizi, come mostrano i dati riportati, mantenendo in carico al pubblico ciò che era più oneroso. Trasformando una potenziale sinergia generativa in una competizione fra attori che non giocano sullo stesso piano e in cui non infrequentemente anche per meccanismi normativo il privato gode di maggiori vantaggi rispetto al pubblico.

Guardiamo dunque ai nuovi provvedimenti legislativi con attenzione ponendo però requisiti di monitoraggio, valutazione e controllo come elementi concreti la cui applicazione sia vincolante.

I molti anni di funzionamento del SSN, così come per qualsiasi sistema organizzativo complesso, hanno evidenziato che non basta il dettato normativo a far funzionare le cose ma è necessario una volontà politica e un sistema di controllo efficace pur flessibile (Governance multilivello).

Quali prospettive
Un SSN ripensato e ridisegnato con urgenza dovrà e non potrà che contare anche sul contributo del privato sia in ambiti ad alta tecnologia e sviluppo, sia per prestazioni ad alta intensità lavorativa come la long term-care che costituirà assieme alle prossime pandemie una sfida importante per tutti i SSN, sia nella creazione e sperimentazioni di reti di cura.

Un SSN che costruirà con la collaborazione di tutti gli attori utili (privato, filantropia, fondazioni, ecc.) un bene collettivo dai forti impatti sulla salute ma anche sull’economia del nostro Paese, sull’ innovazione anche in salute, senza sbilanciamenti e favoritismi. Collaborazione che dovrà concretizzarsi già nella programmazione e nel disegno degli interventi per una reale responsabilizzazione di tutti gli attori. Una collaborazione che eviterà di attribuire costi al solo soggetto pubblico e utili al solo soggetto privato. Collaborazione foriera anche di innovazione.

Un accreditamento finalizzato all' implementazione delle reti cliniche
Una collaborazione filiera di innovazione che deve trovare in ambito assistenziale un terreno di applicazione nella implementazione delle reti cliniche

Le reti cliniche, di cui abbiamo più volto parlato, rappresentano a nostro giudizio l'unico modo di razionalizzazione dell'offerta sanitaria. Una strategia del tutto opposta alla consueta strategia di tagli lineari che hanno depauperato numero e qualità delle strutture attualmente rimaste.

Solo con la costituzione di reti per le principali patologie è possibile realizzare una presa in carico effettiva del paziente inserendolo in un ben preciso e codificato percorso assistenziale che lo accompagni dalla diagnosi alla riabilitazione.

Se dunque il criterio dell'integrazione nelle reti cliniche diventa il requisito per diventare produttori per conto del SSN i soggetti dovranno garantire tutti i servizi che già erogano le strutture pubbliche a partire, come già sostenuto, dalla istituzione e gestione diretta di Pronto soccorso o in alternativa dovranno mettere a disposizione posti letto per acuti in cui trasferire malati accettati da PS Pubblici che non abbiano disponibilità di posti letto.

Un percorso in cui è il pubblico a decidere, con chiarezza di obbiettivi, come e quando affidare al privato accreditato segmenti assistenziali di una organizzazione sanitaria pianificata, vigilata e verificata nei risultati.

Roberto Polillo e Mara Tognetti

13 novembre 2023
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