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Intelligenza artificiale e medicina di precisione. Ripensare l’appropriatezza e valore delle cure

Per massimizzare il valore delle cure sanitarie attraverso l’uso dell’IA, è essenziale garantire la qualità e l’accuratezza dei dati utilizzati, nonché la trasparenza e l’etica nell’implementazione di algoritmi e modelli predittivi. Inoltre, è importante coinvolgere gli operatori sanitari e gli stakeholder del settore nella progettazione e nell’implementazione di soluzioni basate sull’IA per assicurare che soddisfino le esigenze reali e producano risultati tangibili

Adottare e rispettare sempre la dimensione dell’”appropriatezza” nel caso di un trattamento sanitario determina un beneficio per ogni singolo paziente perché assicura l’efficacia d’intervento, la considerazione adeguata dei suoi obiettivi di salute e il rispetto delle sue preferenze personali.

L’appropriatezza aggiunge un’ulteriore dimensione al concetto di “qualità” delle cure, concentrandosi sull’adeguatezza e sulla pertinenza dei trattamenti medici rispetto alle necessità considera le esigenze e le caratteristiche individuali di “quel” paziente, garantendo che i trattamenti siano pertinenti e portino benefici alla sua situazione clinica.

Un’appropriata determinazione di un trattamento medico è cruciale per massimizzare il “valore della cura” e contribuisce a creare valore poiché produce risultati positivi misurabili, come una migliore guarigione, una maggiore qualità della vita o un minor rischio di complicazioni.

Appropriatezza
In letteratura scientifica la definizione base di “appropriatezza” è: “Utilizzo corretto (basato sulle evidenze e/o esperienza clinica e/o buone pratiche) di un intervento sanitario efficace, in pazienti che ne possono effettivamente beneficiare in ragione delle loro condizioni cliniche”[1].
Nella pratica clinica, il “giudizio di appropriatezza” di un intervento sanitario deve prendere in considerazione da un lato il “profilo rischio-beneficio” dell’intervento, e quindi il livello di raccomandazione degli stessi in relazione alla qualità delle evidenze disponibili, dall’altro le “preferenze/aspettative” del paziente[2].

Attualmente, la mancanza di un approccio Evidence Based rappresenta una delle maggiori minacce all’erogazione di trattamenti di qualità.
Sebbene numerose evidenze riguardo ai trattamenti ottimali delle patologie siano state prodotte e diffuse attraverso la letteratura scientifica e le relative Linee Guida, l’aderenza ed il rispetto delle evidenze risulta variabile nell’ambito dei Sistemi Sanitari, soprattutto in termini di modalità di erogazione e tempestività dei processi di diagnosi e cura[3],[4].

È impossibile parlare di appropriatezza in un contesto di risorse esauribili senza far riferimento anche alla dimensione del costo, e quindi all’”appropriatezza organizzativa”[5]. Questo vale tanto di più oggi in permanenza di un finanziamento tendenziale del FSN pari al 6,2% del PIL, dopo la fase transitoria della pandemia da SARS-COV-2.
Un “trattamento appropriato” utilizza in modo efficiente le risorse disponibili, come il tempo del personale sanitario, l’uso delle attrezzature mediche, dei farmaci e dei dispositivi medici. Se tutti questi fattori produttivi sono studiati con attenzione ed applicati con diligenza il vantaggio per il paziente è il massimo possibile e anche per la società.
Ricevere un “trattamento appropriato” che risponde alle proprie esigenze e preferenze può aumentare la partecipazione del paziente e la sua soddisfazione per le cure ricevute.

“Appropriatezza clinica” e “Health literacy”
L’”appropriatezza clinica” e la “health literacy” sono due concetti strettamente correlati che contribuiscono a migliorare le cure che i pazienti ricevono.
Per “health literacy” s’intende la capacità di una persona di ottenere, comprendere e utilizzare le informazioni relative alla salute per prendere decisioni informate e gestire la propria salute perché sarà diventata capace di ascoltare, leggere e comprendere le indicazioni mediche, valutare criticamente le informazioni e saper comunicare con i curanti.
Pertanto, promuovere la “health literacy” tra i pazienti è un aspetto fondamentale per garantire l’”appropriatezza clinica” e favorire risultati di salute positivi. Ciò può essere fatto attraverso strategie educative, materiali informativi chiari e accessibili e una comunicazione aperta e collaborativa tra medici e pazienti.

La “e-health literacy” o alfabetizzazione digitale è la ulteriore dote che cittadini e pazienti devono possedere per contribuire a e ricevere cure mediche perché buoni livelli di alfabetizzazione digitale determinano competenza e capacità di utilizzare tali tecnologie digitali in modo efficace e consapevole. Con un buon grado di alfabetizzazione digitale i pazienti diventano capaci di accedere a una vasta gamma di informazioni sulla salute online.

L’alfabetizzazione digitale aiuta i pazienti a valutare criticamente le informazioni sulla salute trovate online. Consente ai pazienti di utilizzare applicazioni mobili, dispositivi di monitoraggio della salute e altre risorse digitali per gestire la propria salute. Inoltre l’alfabetizzazione digitale può agevolare la comunicazione tra i pazienti e i professionisti sanitari attraverso canali digitali come e-mail, portali dei pazienti o piattaforme di telemedicina. Tutto ciò dare un contributo sostanziale all’”appropriatezza clinica”.

“Appropriatezza clinica” ed intelligenza artificiale
L’IA ha la capacità di analizzare grandi quantità di dati medici, come record elettronici dei pazienti, dati di imaging, risultati di test di laboratorio e studi scientifici. Utilizzando algoritmi avanzati, l’IA può identificare modelli e tendenze che possono aiutare i medici a prendere decisioni migliori e più informate sulla diagnosi e il trattamento.

Ecco alcuni modi in cui l’IA può contribuire all’”appropriatezza clinica”:

• Diagnosi più accurate: L’IA può analizzare dati clinici e segni diagnostici per identificare patologie o condizioni specifiche con maggiore precisione;
• Personalizzazione del trattamento: L’IA può analizzare dati individuali dei pazienti, come la storia clinica, i dati genetici e i fattori di rischio, per suggerire trattamenti personalizzati;
• Gestione delle terapie: L’IA può aiutare a monitorare e gestire il trattamento dei pazienti nel tempo;
• Supporto alle decisioni cliniche: L’IA può fornire ai medici accesso istantaneo a informazioni e evidenze scientifiche aggiornate per supportare le decisioni cliniche.

Per quanto l’IA possa e in più ampia misura potrà fornire raccomandazioni spetterà sempre ai clinici valutarne il valore e prendere decisioni non automatiche considerando il contesto specifico del paziente. Se nel concetto di “appropriatezza clinica” è insito, quindi, il concetto di applicazione delle buone pratiche e di aderenza a Linee Guida, entrambe oggi possono accrescere il loro potenziale se aggiungiamo la possibilità di usarle in modo sempre più mirato e personalizzato sul singolo paziente. Questo dovrebbe essere tanto più vero in un sistema sanitario “pubblico”, “universalistico” ed “equo” come il nostro SSN.

La qualità
Ovretveit [6]definisce l’assistenza di qualità come “Fornitura di assistenza che supera le aspettative dei pazienti e raggiunge gli esiti clinici più elevati possibili con le risorse disponibili” ed ha sviluppato un sistema per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria, basato su tre macro-prospettive di lettura/analisi della qualità: La qualità professionale, La qualità percepita dagli utenti, e la qualità organizzativa.

Le diverse dimensioni che connotano il concetto di qualità in sanità, lasciano intravedere diversi campi di interesse per i diversi soggetti che vi sono coinvolti:

• I cittadini, a livello individuale, collettivo o di gruppi organizzati (malati, familiari, associazioni, ecc.);
• Gli operatori sanitari dei diversi livelli (singoli operatori, unità operative, gruppi professionali, società scientifiche, ecc.);
• I manager deputati alla gestione dei servizi a livello regionale e aziendale;
• Gli amministratori e politici locali, regionali e nazionali deputati al governo del SSN;
• I produttori e fornitori di beni e servizi.

Ciascun soggetto legge, interpreta e vive le diverse dimensioni in modo differente.
Le diverse dimensioni della qualità sono state utilizzate in molti paesi per strutturare framework concettuali utilizzati per costruire sistemi di valutazione della performance (capacità dei singoli professionisti, delle equipe di lavoro, dei servizi/aziende sanitarie, di raggiungere gli obiettivi di qualità nei tempi previsti) dei servizi sanitari.

La nostra Società Scientifica ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale, nella elaborazione del framework ha individuato: 5 macro “categorie”: valori, centralità degli attori, qualità professionale, qualità manageriale e integrazione e continuità assistenziale e 14 “dimensioni”[7] che ricomprendono naturalmente anche tutte le dimensioni proposte da WHO, OECD, IOM: accessibilità e tempestività, accettabilità, centralità ed empowerment del paziente, adeguatezza delle risorse umane, strutturali e tecnologiche, appropriatezza clinica, appropriatezza organizzativa e trasparenza, competenza professionale e culturale, efficacia, efficienza, equità, integrazione e continuità assistenziale, sicurezza, soddisfazione/benessere operatori, soddisfazione pazienti e umanizzazione dell’assistenza.

Riteniamo che, alla luce di quanto sopra, sia fondamentale:

• Darsi degli strumenti per la misurazione della qualità. Ne dà prova, se mai ce ne fosse bisogno, l’OECD che nei suoi periodici report sulla “salute in uno sguardo” (vedi ad esempio Health at a Glance: Europe (2022) dedica sempre una sezione alla qualità dell’assistenza e alla esperienza dei pazienti. In Italia valgono lo stesso, anche se in un contesto diverso, il PNE o il “sistema bersaglio” del MES di Pisa o l’audit civico di Cittadinanzattiva;
• Darsi un metodo in questa misurazione e riteniamo che lezione di Donabedian rimane un riferimento importante.

Se alle procedure di misurazione non si legano quelle di miglioramento si rischia di ratificare l’esistente come ad esempio quegli squilibri tra Regioni che il monitoraggio ministeriale conferma ogni anno, ovvero, occorre “valutare” per poter “cambiare” con raziocinio.

Il problema della qualità è che sia “fatta” con qualità, evitando le derive burocratiche e sfidando le verifiche sulla sua utilità sul campo e aggiornando strumentari e metriche in base alla loro reale utilità. La revisione del nostro framework scientifico è una testimonianza di questa continua e necessaria attenzione.

La consapevolezza dei pazienti e dei cittadini sul concetto di appropriatezza delle cure è determinante per dare forza al suo uso sistematico. La consapevolezza può variare notevolmente in base a diversi fattori, tra cui educazione, esperienza personale con il sistema sanitario e accesso alle informazioni sulla salute.

La comunicazione efficace tra pazienti e curanti influenza la consapevolezza del paziente sull’appropriatezza delle cure. I medici, gli infermieri, i fisioterapisti che spiegano chiaramente le opzioni di trattamento, i rischi e i benefici, così come i criteri di appropriatezza, possono contribuire a educare i pazienti su questo argomento.

Educare i pazienti sull’importanza dell’appropriatezza delle cure e sulla loro capacità di partecipare attivamente alle decisioni relative alla propria salute è essenziale per migliorare l’efficacia e l’efficienza del sistema sanitario.

La medicina “predittiva” e la medicina “di precisione”
Un contributo determinante all’appropriatezza viene dallo sviluppo della medicina predittiva, un settore emergente che utilizza informazioni genetiche, biomarcatori e dati personali per prevedere il rischio individuale di sviluppare determinate patologie, come malattie cardiache, cancro, diabete e altro ancora.

La “medicina predittiva” può influenzare il concetto di prevenzione individuale con l’Identificazione precoce dei rischi. È sempre più frequente la possibilità d’identificare precocemente le persone con un elevato rischio genetico di sviluppare determinate malattie.
Questo consente agli individui e ai clinici di adottare misure preventive o di screening più frequenti per ridurre il rischio di sviluppare la malattia o di diagnosticarla in una fase più precoce, quando è più trattabile.
Questo significa che le persone possono ricevere consigli e indicazioni specifiche per il loro rischio personale, piuttosto che seguire un approccio “taglia unica” alla prevenzione. La medicina predittiva può guidare interventi preventivi mirati per affrontare i rischi specifici individuati dai dati genetici e dai biomarcatori.
Questi interventi possono includere cambiamenti nello stile di vita, terapie farmacologiche preventive o interventi chirurgici preventivi, se appropriati.
Questo approccio individualizzato implica una revisione dei concetti tradizionali di appropriatezza delle cure. L’obiettivo principale è massimizzare i risultati per ciascun paziente, piuttosto che concentrarsi solo sulla risposta media del gruppo. Ciò significa che un trattamento può essere considerato appropriato se porta a risultati positivi per quel paziente specifico, anche se potrebbe non essere efficace per una popolazione di pazienti solo apparentemente simile.

In conclusione, la “medicina di precisione” richiede una ridefinizione del concetto di appropriatezza delle cure per mettere a frutto questo approccio personalizzato e basato sui dati del singolo individuo che caratterizza questo campo innovativo della medicina.
Intelligenza Artificiale e “medicina di precisione” o “personalizzata”
L’IA può analizzare grandi quantità di dati clinici e diagnostici per identificare pattern, tendenze e correlazioni al fine di migliorare la diagnosi e il trattamento delle malattie. Questa analisi può rafforzare la direzione verso un’assistenza sanitaria personalizzata e mirata.
Utilizzando l’IA, è possibile sviluppare modelli predittivi per determinare quali trattamenti sono più efficaci per determinati pazienti in base alle loro caratteristiche individuali e alla risposta ai trattamenti precedenti.
Per massimizzare il valore delle cure sanitarie attraverso l’uso dell’IA, è essenziale però garantire la qualità e l’accuratezza dei dati utilizzati, nonché la trasparenza e l’etica nell’implementazione di algoritmi e modelli predittivi.
Inoltre, è importante coinvolgere gli operatori sanitari e gli stakeholder del settore nella progettazione e nell’implementazione di soluzioni basate sull’IA per assicurare che soddisfino le esigenze reali e producano risultati tangibili.

Il valore delle cure
Passare dal concetto di “qualità delle cure sanitarie” a quello di “cure basate sul valore” rappresenta un cambiamento significativo nell’approccio alla gestione e alla fornitura dei servizi sanitari.
La “qualità” delle cure sanitarie si concentra principalmente sulla misurazione e il miglioramento degli standard di qualità nei servizi sanitari. Gli indicatori di qualità includono aspetti come l’accesso ai servizi, la sicurezza del paziente, l’efficacia dei trattamenti, l’aderenza alle linee guida cliniche, la soddisfazione del paziente.

L’obiettivo principale è garantire che i pazienti ricevano cure sicure ed efficaci che soddisfino determinati standard di qualità prestabiliti. Con le “cure basate sul valore” (VBHC) si va oltre la semplice misurazione della qualità e si considera anche il rapporto tra i risultati ottenuti e i costi sostenuti per ottenerli. Si pone un’enfasi maggiore sull’efficienza e sull’ottimizzazione delle risorse, cercando di massimizzare il valore per il paziente. La definizione del “valore” implica incorporare concetti come la medicina basata sull’evidenza, l’appropriatezza delle cure e l’uso prudente delle risorse finanziarie.

Quello delle VBHC è un pensiero metodologico e strategico al tempo stesso.[8]

Consiste nell’essere in grado di guidare un’assistenza sanitaria basata su esiti di salute anziché su volumi di prestazioni, su logiche di integrazione organizzativa anziché su silos auto-referenziali, su partnership con le aziende private Life Science anziché su meri rapporti di acquisto e vendita.

Da G.Tulli La sanità pubblica basata sul valore

Per adottare “politiche sanitarie basate sul valore” dei trattamenti sanitari e in grado di misurarli, è necessario integrare le conoscenze sull’appropriatezza delle cure con un approccio sistemico e basato sull’evidenza. Per farlo sono necessari alcuni punti chiave:

• Identificare e definire indicatori del valore che possano misurare sia gli aspetti di appropriata determinazione delle cure sia quelli relativi ai risultati per i pazienti;
• Promuovere l’adozione e l’implementazione di linee guida cliniche basate sull’evidenza che integrino raccomandazioni sull’appropriatezza delle cure;
• Creare sistemi di monitoraggio e valutazione che consentano di misurare e valutare l’appropriatezza delle cure e i risultati dei pazienti nel tempo.
• Implementare politiche di incentivazione che incoraggino i fornitori di servizi sanitari a fornire cure appropriate e di valore.
• Coinvolgere attivamente gli stakeholder chiave, tra cui professionisti sanitari, pazienti, decisori politici, compagnie assicurative e fondi mutualistici, nel processo decisionale per garantire un approccio collaborativo e consensuale nell’adozione di politiche sanitarie basate sul valore dei trattamenti sanitari.

Il VBHC, pur concepito e ispirato al contesto USA, è applicabile anche ai sistemi universalistici, come dimostrato da numerose esperienze europee caratterizzate da pragmatismo e risultati concreti. I casi più avanzati ed articolati sono individuabili nel Nord Europa, anche se negli ultimi anni le sperimentazioni si sono diffuse in tutto il Continente, con casi di interesse anche in Paesi quali il Portogallo.

La stessa Commissione Europea sta ponendo sempre più enfasi sul tema, evidenziandone non solo gli aspetti economici, che di per sé rischiano di tradursi solo in un taglio costi, ma anche quelli di riallocazione strategica delle risorse in base al valore degli esiti.

Programmazione aziendale e valore delle cure
Da anni è chiaro che i piani di sviluppo della attività assistenziali che, correttamente e appropriatamente da un punto di vista clinico, vengono svolte nelle strutture sanitarie dovevano prevedere un miglioramento dell’efficienza puntando sulla produttività, intesa come misura dell’efficienza del processo produttivo data dal rapporto fra output e input; la risposta a una domanda/bisogno diversa rispetto a quella che si è fornita negli ultimi decenni derivata dal cambiamento delle condizioni dei pazienti e delle risposte oggi disponibili che possiamo fornire loro integrando al meglio i diversi saperi nei molteplici processi clinici che tutti i giorni si svolgono nella strutture ospedaliere.

È il disease management è il vero “core business” su cui lavorare e che prevede una forte e continua integrazione fra ricerca/didattica (medicina traslazionale) e i processi di cura attuali e quelli futuri.

È evidente che le Aziende devono misurare per valutare, confrontare e migliorare gli outcome, ovvero gli esiti di salute ottenuti, e si deve farlo agendo sui processi clinici che li generano ovvero progettarne di nuovi. Il valore è inteso come proxy del rendimento che, in economia sanitaria, è dato dal rapporto fra esiti e tutte le risorse consumate per questo esito raggiunto (outcome/input).

I sistemi di Value Based Healthcare o triple AIM, anche se hanno basi costitutive diverse, implicano un approccio che ridisegnando i processi di cura e usando le tecnologie disponibili sia in grado di produrre il massimo “valore” atteso per gli utenti, ovvero per quel paziente, dato che l’obiettivo è quello di fornire esattamente quello che serve ad ogni singolo paziente, niente di più e niente di meno.

Come ci insegnano diversi secoli di economia, non esistono equilibri perfetti, ma parziali. Il punto è trovare non la cura migliore in assoluto, bensì quella relativamente migliore rispetto a “quel” caso specifico

Strumenti direzionali per la clinical governance
Nelle organizzazioni sanitarie il processo di programmazione e controllo riveste un ruolo di primaria e sempre crescente importanza. Nel corso del tempo si è delineato un orientamento che ha reso necessario l’utilizzo di strumenti operativi volti a garantire l’appropriatezza, l’efficienza, l’efficacia, l’accountability e l’economicità, al fine di perseguire gli obiettivi strategici di pianificazione, valutazione, gestione e controllo.

Il D.lgs 286/99 mostra diversi aspetti innovativi, ed in particolare ribadisce come l’attività di valutazione e controllo strategico all’interno delle pubbliche amministrazioni mira a verificare il raggiungimento degli obiettivi, conseguibili in base alle risorse, agli indirizzi politici e alle scelte operative, considerando i possibili fattori ostativi e i possibili rimedi.

Considerato che è previsto il ricorso a un sistema di controllo interno, risulta necessaria l’attuazione di un sistema gestionale, ovvero una dashboard o cruscotto clinico-direzionale aziendale.
La definizione e la creazione di un cruscotto rappresenta l’ultimo momento di un processo complesso, dal momento che costituisce un aggregatore di informazioni e di dati provenienti da diversi applicativi e portali aziendali, con la finalità di raggruppare e sintetizzare le diverse variabili.
La ricognizione dei flussi e la loro integrazione devono prevedere momenti di analisi e di verifica continua; il monitoraggio deve ricorrere a strumenti visivi sintetici, intuitivi e comunicativi, come tabelle, grafici, istogrammi.
Le interfacce predefinite per macro-area, devono essere dotate di link per il drill-down per visualizzare gradualmente dettagli di maggiore livello, garantendo allo stesso tempo la continua possibilità di interrogare il database per effettuare e produrre i relativi report.

Desk direzionale TAGO, Tableau per la Governance Clinica, COM Editore, 2018

La raccolta, l’analisi e la valutazione delle performance, mediante un set di indicatori, deve prevedere, quindi, l’elaborazione di parametri misurabili con lo scopo di assicurare comunicazione e continuo feedback.
Devono essere individuate e discriminate le aree sotto pressione da quelle in miglioramento, al fine di elaborare un workflow, che comprenda una serie di azioni correttive o migliorative da intraprendere in un’ottica di system-level commitment, coordinando le diverse parti multidisciplinari in un unico team, con l’approvazione dei leader amministrativi, e nel rispetto dei valori, dei bisogni e delle scelte dei pazienti.

In sintesi, l’integrazione delle conoscenze sull’appropriatezza delle cure nel processo decisionale delle politiche sanitarie richiede un approccio multidimensionale che incorpori indicatori di valore, linee guida basate sull’evidenza, incentivi per la prestazione, sistemi di monitoraggio e coinvolgimento degli stakeholder.
Questo approccio può contribuire a garantire che le politiche sanitarie siano orientate verso l’ottimizzazione del valore complessivo dei trattamenti sanitari forniti.
Anche in questo caso, quasi inutile sottolineare il potenziale supporto della IA, memori sempre che alla base di tutto ci siano informazioni in entrata quantitativamente e qualitativamente di alto livello.

Conclusioni
È possibile, anzi probabile, che i clinici e i decisori delle politiche sanitarie abbiano visioni e scopi diversi nell’applicazione del criterio di appropriatezza delle cure. Ciò è dovuto alle differenze nei ruoli, negli obiettivi e negli incentivi di ciascun gruppo.
I clinici, come medici e altri operatori sanitari direttamente coinvolti nella cura dei pazienti, possono concentrarsi principalmente sulle esigenze individuali del paziente e sull’ottimizzazione dei risultati clinici per quel paziente specifico.
Possono considerare l’appropriatezza delle cure principalmente nell’ottica di fornire il trattamento migliore e più adatto per il paziente, tenendo conto delle sue condizioni mediche, delle preferenze e delle circostanze personali.

I decisori delle politiche sanitarie, come funzionari governativi, dirigenti sanitari e amministratori di sistemi sanitari, possono avere una prospettiva più ampia che considera il benessere della popolazione nel suo complesso, oltre alle esigenze individuali del paziente. Valutano l’appropriatezza delle cure anche nell’ottica della sostenibilità finanziaria del sistema sanitario, dell’equità nell’accesso ai servizi sanitari e del raggiungimento degli obiettivi di salute pubblica.

Anche gli obiettivi possono diventare divergenti.
Riuscire ad operare una sintesi di queste diverse sensibilità e orientamenti richiede che decisori politici, amministratori e clinici mettano a sistema solide conoscenze, visioni lungimiranti e pragmatiche al tempo stesso e siano liberi da pregiudizi ed arroganza.

Un equilibrio non facile tra trovare. Con la globalizzazione il nostro Paese è cambiato. Sono quasi scomparsi i “corpi intermedi”, si semplifica la gestione politica con l’assioma della “società liquida”, manca una coscienza diffusa dei propri doveri e dei propri diritti.

Minacce che incombono sono la disgregazione sociale e una pauperizzazione diffusa. La privatizzazione strisciante della sanità si inserisce in queste tendenze. Attenzione però che l’universalità di un diritto non garantisce la sua effettività in termini di risultati. È probabilmente vera l’affermazione “quando tutto sarà privatizzato … perderemo tutto”, ma lo stesso rischio lo stiamo correndo se non riformeremo profondamente il welfare.

Bisogna assicurare la garanzia universale di alcuni servizi di base: acqua, abitazione, sanità, istruzione, trasporti, ma farlo in modo che le prestazioni siano strettamente adattate alle condizioni individuali e quindi la prospettiva non sia più quella che privilegia l’organizzazione dei servizi senza curarsi troppo della loro effettività in termini di risultati.[9]

Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche della Università “Sapienza” di Roma
Giorgio Tulli
Membro dell’Organismo Toscano di Governo Clinico - Regione Toscana
Andrea Vannucci
Membro CTS ASIQUAS, Professore a contratto DISM Università di Siena, membro consiglio direttivo Accademia Nazionale di Medicina, Genova.

[1] Arah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS. 2006. A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int J Qual Health Care 18 Suppl 1:5-13.

[2] Di Stanislao F e altri, “La qualità nell’integrazione tra sanità e sociale”, ASIQUAS, Roma, 2013 pagg. 246

[3] Jollis JG, Granger CB, Henry TD, Antman EM, Berger PB, Moyer PH, Jacobs AK. 2012. Systems of care for ST-segment-elevation myocardial infarction: a report From the American Heart Association’s Mission: Lifeline. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 5(4), 423–8. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964668

[4] Jernberg T, Johanson P, Held C, Svennblad B, Lindback J, Wallentin L. 2011. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 305(16), 1677–84. doi:10.1001/jama.2011.522

[5] Di Stanislao F e altri, “La qualità nell’integrazione tra sanità e sociale”, ASIQUAS, Roma, 2013

[6] Ovretveit J. (1992). Ovretveit J. (1992) Health Service Quality: An Introduction In Quality Method for Health Services, Blakwell, Oxfords;

[7] Di Stanislao F e altri, “La qualità nell’integrazione tra sanità e sociale”, ASIQUAS, Roma, 2013

[8] Tulli G. La sanità Pubblica Basata sul Valore; in corso di pubblicazione

[9] Ferrara M, Mirò J, Ronchi S, Social Reformism 2.0 Work, Welfare and Progressive Politics in the 21^st Century; EDWARD ELGAR PUB

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