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Ecco perché ho firmato il patto per la scienza di Silvestri e Burioni e non avrei problema a firmare anche quello di Cavicchi

E’ arrivato il momento di concepire la medicina come medicina dell’ecosistema fondata sul concetto di relazione e di processo, una realtà dinamica in cui la scienza sia strumento d’interpretazione non dogmatico ma comunque fondante e imprescindibile.  E in questa prospettiva non ho problemi a sottoscrivere il patto di Cavicchi per una medicina della scelta in quanto anche nella medicina dell’ecosistema il concetto di scelta rimane fondante del patto del singolo verso l’ecosistema

04 FEB - Perché è opportuno firmare il patto trasversale per la scienza
Il patto trasversale per la scienza ha il merito di richiamare la necessità che la società si riappropri della scienza cioè della conoscenza come strumento essenziale e costitutivo per il suo progresso.  Le ragioni profonde di questa necessità nascono dall’evidenza che il rischio attuale non è tanto lo scientismo, cioè l’assurgere a dogma un’evidenza scientifica, quanto quello del “narcisismo esperienziale” cioè assurgere a verità assoluta la propria esperienza personale su cui si va a formare in modo esclusivo la propria opinione.
 
Detta con parole più difficili, il rischio non è quello di avere un’episteme che soverchia la doxa e nemmeno quello di avere una complementarietà tra le due, ma il contrario, la doxa (spesso eterodiretta) che diventa automaticamente episteme.
 
Non ritrovo viceversa nel testo del patto l’inganno di un’operazione retorica quale la metonimia come rilevato da Ivan Cavicchi.  Il termine “medicina" non compare nel testo perché, credo volutamente da parte di chi ha steso lo stesso, vi è la consapevolezza che medicina è cosa ben più complessa della scienza.

 
La scienza è un processo dinamico che ha permesso l’evoluzione della società
La scienza ha tra i suoi codici costitutivi la ricerca della “intersoggetività”, cioè la ricerca di affermazioni che possano essere condivise da chiunque sia dotato di ragione e sia intellettualmente onesto.
 
Nella scienza i criteri dell’intersoggetività si declinano nel ragionamento logico matematico e il metodo assiomatico (dati certi presupposti come veri, se si attua un procedimento deduttivo corretto, nessuno può non essere d’accordo con le conclusioni raggiunte) e nell’osservazione sperimentale dei fenomeni.
 
L’intersoggetività non garantisce di per sé che un’affermazione sia vera ma sicuramente ne eleva di molto la probabilità di esserlo. Chiunque non abbia solo letto ma abbia anche fatto ricerca sa benissimo che le affermazioni della scienza non sono per nulla eterne e immutabili. Tutt’altro. Chi come me ha un’innata simpatia per Karl Popper ritiene che un’affermazione sia scientifica solamente se in linea di principio è possibile falsificarla.
 
Anche se questo può deludere qualcuno che anela a una conoscenza immutabile ed eterna, è in realtà la forza della scienza, facendone, di fatto, un processo in continua evoluzione e costantemente disponibile a rivedere se stessa. La prova principale a favore dell’attendibilità della scienza è che generalmente funziona.
 
La scienza non è soltanto una conoscenza teorica, un modello interpretativo che consente di dominare la realtà dal punto di vista teorico. La scienza ha anche capacità predittive che consentono di manipolare la realtà prevedendone le conseguenze. Si può essere più o meno entusiasti dell’attuale società ma non c’è dubbio che aver acquisito conoscenza è stata una forma di adattamento all’ambiente che ci ha consentito e sperabilmente consentirà ancora di più di aumentare le nostre capacità, la nostra qualità e quantità di vita.
 
Perché la scienza e non la pseudoscienza
La pseudoscienza si distanzia in primis dalla scienza perché manca dell’intersoggetività. Non avendo quindi un accordo intersoggettivo alla base poggiato su ragionamento logico-matematico e osservazione sperimentale, la pseudoscienza ha necessità di un principio di autorità che può essere rappresentato dall’autorità personale (il guru di turno), l’autorità numerica dei suoi sostenitori (principio di maggioranza), l’autorità derivante dalla tradizione (i nostri nonni dicevano…, il sapere degli antichi, l’antica scienza orientale, etc.) o dal trascendente (l’atto curativo nel nome di un dio, la stregoneria, etc.).
 
Viceversa l’accordo intersoggettivo e quindi la scienza non hanno bisogno di un principio di autorità, neanche quello di maggioranza e in questo senso non è democratica (premetto che personalmente ritengo l’affermazione la “scienza non è democratica” la più infelice espressione che si potesse dire per descrivere questo concetto).
 
La pseudoscienza rimane uguale a se stessa priva di ogni possibilità di evoluzione e in quanto tale è regressiva. Soprattutto, e qua mi distacco dalla visione di Ivan Cavicchi, la pseudoscienza manca di efficacia pragmatica.
 
Credo che qui vada posta una distinzione tra funzionare ed essere funzionali. Non c’è dubbio che, sia storicamente che nell’attuale società, alcune pseudoscienze siano funzionali. Quando nel 1949 il comunismo giunse al potere in Cina, il paese aveva 40.000 dottori per una popolazione di 540 milioni (un dottore ogni 13.500 abitanti) e sicuramente la medicina  tradizionale cinese attraverso i medici scalzi fu funzionale a garantire in apparenza una copertura sanitaria alla popolazione ma questo non significa che funzionasse.
 
Ugualmente oggi, per esempio, l’omeopatia va sicuramente a coprire uno spazio lasciato senza risposta dalla medicina sia esso per incapacità dei medici, o per difetti organizzativi, o per motivi economici (l’omeopatia non grava sul bilancio del SSN) o per deficit reali di efficacia della medicina; ma questo non vuol dire che funzioni nel curare un’otite.
 
Questo semplicemente perché i fenomeni sui quali si basa o si sono evoluti in una forma “scientifica” (se vogliamo la vaccinazione è un’evoluzione scientifica di un’intuizione dell’omeopatia) o in alternativa sono rimasti cristallizzati in un principio di autorità legato alla tradizione (la memoria dell’acqua, la possibilità di azione dopo che un principio sia stato diluito 100-10 o 100-30 volte).
 
In questo senso le pseudoscienze sono molto più “scientiste” della scienza. O meglio ancora una scienza diventa pseudoscienza quando diventa scientista. Inoltre proprio in virtù del concetto di evoluzione e processo intrinseco nella conoscenza la classificazione di una disciplina come scienza o pseudoscienza varia nel tempo: per esempio la frenologia, la grafologia, la fisionomica e la stessa omeopatia nel loro contesto storico hanno avuto caratteristiche di scientificità e sono state funzionali ma è stato il loro superamento che ha permesso l’ulteriore progresso della conoscenza e in generale un vantaggio per la nostra sopravvivenza.
 
Per semplificare, l’evidenza che fosse la Terra a girare intorno al Sole è un’acquisizione sviluppata a cavallo tra il 1500 e il 1600. Abbiamo costruito il duomo di Milano, abbiamo scritto la Divina commedia e viaggiato per terra e mare senza problemi anche credendo che fosse il sole a girare intorno alla terra. Ovviamente con lo sviluppo del modello eliocentrico si sono aperte delle possibilità che fino allora non erano possibili.
 
Lo stesso passaggio ha permesso alla alchimia di divenire la chimica moderna e alla astrologia di maturare in astronomia. Nel campo della fisica l’introduzione della teoria della relatività e della meccanica quantistica nei primi venticinque anni del novecento ha dato origine all’energia nucleare e alla rivoluzione della microelettronica. E non possiamo escludere che il giorno che avremo una teoria unificata non si potranno aprire nuovi scenari al momento non immaginabili.
 
Il vero retaggio positivista è pensare che la società non possa regredire
Il vero inganno positivista presente nella società è ritenere che il grado di progresso ottenuto sia un elemento statico e qualora sia dinamico possa avere come unica possibilità il miglioramento. Questo è un inganno positivista, pensare che il futuro sarà sicuramente migliore del passato. Nella realtà dei fatti il grado di progresso è un processo attivo continuo che ha necessità di essere manutenuto e in questo senso la scienza è un sicuro strumento di aiuto, direi indispensabile.
 
Non solo ma se è vero che la situazione può migliorare è anche vero che può regredire e la scelta di non riconoscere la scienza come un patrimonio condiviso di valori fondanti della nostra società espone a questo rischio in modo pericoloso. In questo sta il valore di una firma sul patto trasversale per la medicina, che è sicuramente uno strumento fragile vista la posta in gioco e facilmente strumentalizzabile sotto molti punti di vista, ma è sicuramente un modo semplice per rimettere la discussione del rapporto scienza società al centro del dibattito generale.
 
C’è un altro punto che non si deve dimenticare. Le risorse all’interno di una società in qualsiasi campo sono limitate. La messa in discussione di principi acquisiti brucia energie e risorse che potrebbero essere applicate all’avanzamento della conoscenza. In questo alcune posizioni come il  negazionismo dell’AIDS, o l’anti-vaccinismo ideologico risultano particolarmente problematiche.
 
La medicina è una cosa molto più complessa
Se l’elemento scienza e pseudoscienza risulta almeno dal mio punto di vista relativamente chiaro molto più aperta è la discussione stimolata da Ivan Cavicchi sulla medicina a cui si lega anche il suo recente documento “100 tesi per discutere il medico del futuro” che invito tutti a leggere.
 
Siccome l’invito di Ivan Cavicchi è di proporre e ragionare sulla visione della medicina del futuro e, di conseguenza, della figura del medico del futuro proverò a dare un contributo in questo senso. I punti di convergenza con l’analisi di Ivan Cavicchi sono molti.
 
E’ assolutamente condivisibile che la medicina e la figura del medico siano in crisi e che questa crisi origini da una difficoltà di relazione con la società. Visioni come la medicina amministrata, la medicina difensiva e il proceduralismo da una parte e il problema della sostenibilità economica dall’altro stanno producendo elementi di frattura insostenibili.
 
E’ però forse più interessante stigmatizzare alcuni punti di divergenza presunta o reale dalla proposta di Cavicchi, a partire dalla definizione dell’ontologia della medicina. Non credo che la medicina sia una scienza “normale” ma neanche una scienza “anormale”. Credo che la medicina non sia proprio una scienza, pur utilizzando la scienza in modo imprescindibile.
 
In questo senso sostituirei il concetto di Evidence Based Medicine con quello di Science Based Medicine. Non amo la definizione di medicina come “pratica” (techne), perché riduttiva. Credo che la definizione più valida sia quella della medicina come “arte”, e di conseguenza del medico come artista.
 
Contiene in questo senso il concetto di medico autore proposto da Cavicchi, ma va oltre lasciando un ruolo molto importante a elementi come l’interpretazione e la creatività indispensabili nel mediare la scientificità con la realtà complessiva dell’essere e agire umano.
 
La crisi della medicina non è frutto della crisi nel suo rapporto con la scienza, ma nella mancata rielaborazione da parte della società del concetto di malato e malattia
Mai come negli ultimi anni nel campo delle scienze su cui la medicina si basa, si è assistito a progressi sostanziali.
 
L’avanzamento delle conoscenze della biologia di base in molte discipline fondamentali, le tecniche della manipolazione genetica, gli avanzamenti della scienza della rigenerazione e dell’ingegnerizzazione tissutale, il matrimonio con le tecniche di elaborazione dei dati propria dell’intelligenza artificiale offrirà strumenti incredibili che renderanno la medicina molto più precisa, con forti capacità di predizione e prevenzione andando a ridurre la divergenza tra essere nomotetica e idiografica e aumentandone proporzionalmente la sua efficacia pragmatica.
 
Quello che non sta cambiando viceversa nella convinzione generale della società è il concetto di malattia e quindi del malato. La malattia è concepita ancora come una condizione che dovrebbe essere transitoria. Di fatto, si pone come una sorta di discontinuità rispetto a una condizione naturale di salute. Questa convinzione è il frutto dell’esperienza di millenni in ogni cultura quando come evoluzione della malattia in genere su base infettiva c’erano due sole possibilità: la guarigione con il ripristino dello status quo ante o la morte.
 
Su questo concetto di malattia come “accidente”, la medicina è stata interrogata e ha dato risposte molto efficaci per esempio con la scoperta degli antibiotici. In questa visione di malattia il malato è un soggetto deresponsabilizzato (cioè tendenzialmente non ha una responsabilità sulla sua malattia) che “cade “ in questa condizione e giustamente reclama da esigente una soluzione al suo bisogno che si deve concretare nel ripristino dello status quo ante. Questo tipo di visione è profondamente incardinato nella nostra società e, seppur valido per alcune malattie, non lo è più per la maggioranza.
 
Questa visione è ulteriormente amplificata da un altro concetto che si è imposto negli ultimi decenni, cioè l’identificazione tra salute e benessere, che seppur contigui non sono la stessa cosa. Il risultato di questo è un’esigenza di “eternità” declinata in vari modi (una vera e propria sindrome di Dorian Gray) che la società reclama allo sportello della medicina e della scienza e non più a quello della religione, proprio in virtù della loro efficacia pragmatica.
 
La scienza e la medicina sono in estrema difficoltà su questa richiesta per due motivi. Il primo è più astratto; cioè il fatto che, seppur non impossibile a priori e probabilmente in forme diverse da quelle che oggi immaginiamo, l’eternità non può essere garantita dalla scienza e dalla medicina. Anzi, al contrario, proprio perché l’elemento biologico dell’identità uomo è limitato nello spazio e nel tempo, la scienza rimanda costantemente un’immagine di “finitezza”.
 
E’ pur vero che a nessuno piace essere ridotto a concetti come cellula e organi, ma è pur vero che questi elementi sono una parte imprescindibile e condizione sine qua non del nostro essere indipendentemente dalla nostra opinione (e questo stesso concetto in modi diversi lo ritroviamo dal biblico “polvere siete e polvere ritornerete” al “siamo materia stellare che medita sulle stelle” di Carl Sagan).
 
Di là di questo contrasto che va più propriamente elaborato da discipline come la filosofia, più violento perché più concreto è il concetto di malattia che la scienza e la medicina rimandano alla società.
 
La maggioranza delle malattie non sono un accidente che capita, ma sono il frutto di processi e relazioni all’interno di un ecosistema ampio. Non c’è quindi una soluzione di continuità tra la condizione di sano e di malato ma c’è un processo in divenire che si estende ben oltre il “fenomeno” clinico della malattia, sia in termini temporali sia in termini causali. Tutti noi poiché non eterni siamo in potenza malati e l’espressione di questa “potenzialità” è frutto di processi e relazioni che si svolgono nel tempo e che hanno spesso caratteristiche d’irreversibilità e di conseguenza di cronicità.
 
Volendo dare una rappresentazione figurata è come avere una lunga scala dove il gradino più alto è lo stato di salute massimo e quello più basso è lo stato di salute minimo cioè la morte (volutamente non uso il concetto di malattia ma differenti gradi di salute).Il tempo in cui si percorre questa scala è la lunghezza della nostra vita.  Il numero di scalini della scala e la sua rapidità sono legati a eventi difficilmente mutabili dal singolo come la genetica, la casualità e la struttura dell’ambiente fisico in cui si vive; la velocità con cui scendiamo la scala è viceversa legata anche a fattori modificabili dal singolo all’interno dei suoi aspetti comportamentali e relazionali.
 
Se quindi la società attuale pone alla medicina un’immagine di un malato esigente foriero esclusivamente di diritti, la medicina rimanda viceversa la richiesta di un soggetto responsabile in parte della sua salute, che accanto ai diritti ha da contemplare anche dei doveri in virtù del suo essere all’interno di relazioni e di un ecosistema.
 
Se è vero che va rifondata la deontologia del medico è forse arrivato il momento di parlare anche della deontologia del malato e, essendo tutti noi in potenza malati, significa inserire il concetto di salute all’interno anche dei nostri “doveri” da sani.
 
Medicina dell’ecosistema fondata sul concetto di relazione e di processo, una realtà dinamica in cui la scienza sia strumento d’interpretazione non dogmatico ma comunque fondante e imprescindibile
E allora se dobbiamo dare una proposta per la rifondazione della medicina la soluzione che a mio modesto parere è la più credibile e pragmatica, è quella della medicina dell’ecosistema. In questa definizione il concetto di malattia è sostituito dal concetto di differente stato di salute (e di conseguenza di benessere) determinato dal grado di relazioni permesse con l’ecosistema in cui si vive.
 
Il concetto di processo è fondante nel regolare i fenomeni all’interno della medicina dell’ecosistema. I processi sono di vario tipo e non esclusivamente biologici ma anche economici, sociali, politici, etc. In questo contesto la scienza e il suo metodo rimangono strumenti fondanti ed imprescindibili in qualunque campo li si applichi, quindi non solo quello biologico.
 
In questo contesto di ecosistema sia il medico sia il malato diluiscono il loro ruolo di protagonisti unici, pur essendo chiamati a disegnare i processi che lo regolano anche se non necessariamente di gestirli in prima persona. In questa visione della medicina abbiamo bisogni di medici “colti” con solide basi scientifiche e umanistiche in molte discipline (non solo quelle biologiche) che siano in grado di disegnare i processi e che sappiano delegare parte della loro attuale attività ad altre figure professionali, soprattutto quelle più tecniche, consapevoli che anche in un futuro prossimo proprio la tecnologia andrà a sostituire almeno in parte quell’attività.
 
Il medico del futuro vivrà accompagnato da assistenti virtuali che potranno fornire quello che rappresenta la base nozionistica del loro agire e sarà loro compito come autori o, meglio, artisti sincronizzare quella conoscenza all’interno dell’ecosistema del malato.
 
In una medicina in cui la malattia è, di fatto, un processo senza soluzioni di continuità con la salute, abbiamo bisogno che tutti noi come malati potenziali ci educhiamo al concetto di salute mettendo in atto gli adeguati comportamenti preventivi e terapeutici. In questo la medicina deve essere democratica cioè saper creare un consenso.
 
Il concepimento della medicina come medicina dell’ecosistema ha enormi conseguenze che sarebbero difficili sintetizzare in poche righe. Necessiterebbe un ripensamento per esempio dell’insegnamento della medicina che dovrebbe avere al centro il concetto di omeostasi relazionato all’ecosistema e non di organo o di apparato.
 
Necessiterebbe un ripensamento della riorganizzazione del sistema di gestione della medicina a partire dagli ospedali con il superamento della struttura verticale per discipline che è ricollegabile al concetto di malattia di organo e la gerarchia (responsabili di unità complessa, di unità semplice, etc.…) che è ricollegabile alle esigenze della medicina amministrata.
 
La diagnostica dovrà includere elementi che ora non tiene in considerazione. Ci muoviamo ancora all’interno della biochimica clinica e dell’imaging seppur avanzato, ma avremo presto la necessità di integrare le nozioni di genetica e di sviluppare piattaforme tecnologiche in grado di valutare e commisurare gli aspetti di relazione del singolo con l’ecosistema.
 
Essendo intuibile che la capacità predittiva della medicina aumenterà esponenzialmente, l’attenzione dovrà rivolgersi sempre di più sugli aspetti preventivi con un’aumentata precisione ed un graduale orientamento a muoversi dal “sanare infirmos” al “sanare sanos”.
 
Sicuramente anche nel contesto di questa prospettiva non ho problemi a sottoscrivere il patto di Ivan Cavicchi per una medicina della scelta in quanto anche nella medicina dell’ecosistema il concetto di scelta rimane fondante del patto del singolo verso l’ecosistema, purché la scelta sia consapevole e si siano forniti gli strumenti corretti perché lo possa essere, e purché si abbia la consapevolezza che la scelta del singolo condiziona sempre  l’ecosistema in cui vive.
 
Lorenzo Piemonti
Medico e Ricercatore
Direttore del Diabetes Research Institute  dell’Ospedale San Raffaele di Milano
Docente di Endocrinologia dell’Università Vita Salute San Raffaele

04 febbraio 2019
© Riproduzione riservata


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