Ecco le linee guida per gestire e comunicare gli Eventi Avversi in sanità

Il documento del Ministero ha l’obiettivo di definire un cornice di riferimento per lo sviluppo e l’aggiornamento delle politiche e dei processi operativi di una struttura sanitaria al verificarsi di un evento avverso, che comprenda l’analisi accurata di quanto avvenuto e la comunicazione aperta e trasparente.

18 OTT - L’approccio proposto, sviluppato per il livello ospedaliero, può essere utilizzato con opportuni adattamenti nei  livelli di cura extra-ospedaliera.  Le Regioni e le P.A., nonché le strutture sanitarie di riferimento, definiranno, sulla base delle presenti linee guida, le proprie procedure operative, adattate, modificate e rese conformi allo specifico contesto regionale, in considerazione  delle  necessità di allineamento con i diversi approcci  seguiti, in particolare da un punto di vista assicurativo e di valutazione dei rischi.  Questo approccio richiede  un’analisi accurata ed approfondita  dell’evento avverso, l’identificazione dei fattori contribuenti e delle cause radice e la definizione di un piano di azione per ridurre la probabilità di accadimento dell’evento avverso. Per favorire la gestione efficace degli eventi avversi, è necessario rendere disponibili strumenti  specifici  che consentano di  ridurre il rischio, generare  i necessari miglioramenti di sistema e promuovere una cultura centrata sulla sicurezza nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA).

Le Linee guida  individuano due  fasi principali rispetto alle  quali predisporre le procedure per la gestione dell’evento avverso:
Fase 1: Analisi dell’evento con le seguenti azioni prioritarie:

1. Segnalazione dell’evento;
2. Identificazione dei fattori causali e/o contribuenti;
3. Azioni di miglioramento e valutazione.

Fase 2 : Azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro, con le
seguenti azioni prioritarie:
1. Esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari;
2. Attivare le azioni di sostegno agli operatori;
3. Attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed
esaustiva;
4. Favorire la definizione stragiudiziale.

Ciascuna delle azioni previste nelle due fasi viene declinata in Raccomandazioni basate su evidenze di letteratura, che saranno oggetto di periodica verifica di aderenza a standard raccomandati.

18 ottobre 2011
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