Relazione sullo Stato sanitario del Paese. Il punto sulla qualità e il governo clinico del Ssn

Aumenta la formazione degli operatori e la vigilanza su l’uso dei farmaci e sugli eventi avversi. Cresce anche la sicurezza in sala operatoria, mentre rimane stabile l’incidenza delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Ancora ritardi per quanto riguarda l’accreditamento delle strutture private.

12 DIC -  
Qualità e governo clinico. La politica per la qualità è parte integrante della programmazione sanitaria nazionale e i Piani Sanitari Nazionali hanno previsto lo sviluppo di forme integrate di attività per il miglioramento della qualità. Le politiche di ammodernamento richiedono una strategia per la qualità condivisa fra tutti gli attori e la conseguente progettazione e sperimentazione di modelli clinici, organizzativi e gestionali innovativi, che assicurino risposte efficaci ai bisogni di salute nell’ottica della clinical governance. L’obiettivo è orientare il sistema affinché la gestione dei servizi in condizioni di efficienza sia accompagnata dal perseguimento della qualità, efficacia, sicurezza e appropriatezza delle prestazioni erogate. Strategie fondamentali sono l’informazione e la comunicazione, sostenute da opportuni sistemi informativi e informatici, essenziali per promuovere la trasparenza e il “rendere conto” di ciò che viene fatto (accountability), nella logica della misurazione/valutazione.
Il complessivo miglioramento della qualità dipende dall’interazione delle molteplici componenti che agiscono nel sistema e l’adozione di pratiche di governo clinico presuppone, quale valore essenziale, di rafforzare le competenze dei professionisti e la formazione costituisce uno strumento indispensabile per assicurare l’erogazione di cure efficaci e sicure. Il Ministero della Salute, in collaborazione con la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO) e la Federazione Nazionale Collegi Infermieri (IPASVI), ha realizzato il Corso RCA, fruibile con metodologia FAD, accreditato ECM rivolto a medici e infermieri. Alla data del 10 giugno 2011 erano iscritti più di 40.000 operatori sanitari, con un rapporto 1:4 tra medici e infermieri. Con la stessa modalità, è stata realizzata un’offerta formativa sulla sicurezza e qualità delle cure, diretta ai farmacisti, che ha registrato più di 16.000 iscritti. Il Ministero della Salute ha elaborato il Manuale sull’Audit clinico, nel quale è presentata la metodologia che si focalizza su specifici problemi clinico/assistenziali o su aspetti della pratica corrente che vengono valutati in termini di struttura, processo o esito. È stato quindi definito un decalogo di buona prassi per la conduzione di un appropriato audit clinico e infine predisposto il corso di formazione per gli operatori, con modalità FAD, in collaborazione con FNOMCeO e IPASVI. Per l’implementazione del governo clinico, anche la formazione deve far parte di un sistema coordinato, orientato al paziente, che renda coerenti comportamenti clinici, assetti organizzativi, responsabilità, procedure, incentivazioni, attrezzature e dispositivi, processi e risorse. È prioritaria, quindi, l’esigenza di implementare il Programma Nazionale per la Promozione permanente della Qualità nel Servizio Sanitario Nazionale PROQUAL, finalizzato a sostenere in modo sistematico e costante la qualità delle prestazioni e dei servizi, al fine di migliorare i livelli di salute e il soddisfacimento dei bisogni della popolazione, in un contesto di sicurezza, partecipazione e responsabilità condivisa.
 
Sicurezza dei pazienti. La sorveglianza degli eventi sentinella (eventi avversi di particolare gravità che causano morte o grave danno al paziente) è un’importante azione di sanità pubblica, strumento indispensabile per la prevenzione e la promozione della sicurezza delle cure. Il Ministero ha avviato già dal 2005 il monitoraggio e l’analisi degli eventi sentinella. Con il DM 11 dicembre 2009 è stato istituito, nell’ambito del NSIS, il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), che fa capo all’Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES) presso la DG della Programmazione Sanitaria.
Il monitoraggio degli eventi sentinella ha l’obiettivo di:
■ raccogliere le informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi nel SSN;
■ analizzare i fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento degli eventi;
■ elaborare raccomandazioni rivolte a tutte le strutture del SSN per ridurre il rischio di accadimento degli eventi stessi;
■ assicurare il ritorno informativo alle strutture del SSN e alle Regioni e Province Autonome.
Nel novembre 2009 è stato pubblicato il Rapporto di monitoraggio degli Eventi sentinella, con i risultati di 4 anni di attività (settembre 2005-agosto 2009).
 
Eventi avversi. Il suicido o il tentato suicidio al vertice ma migliora l’analisi degli eventi. In relazione alle segnalazioni di eventi avversi, il “Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” ha rappresentato l’evento più frequentemente segnalato (22,9%); la seconda categoria (17,1% di segnalazioni) è rappresentata da “eventi non classificabili”; l’evento “Morte o grave danno per caduta di paziente è la terza categoria (9,9%), mentre l’evento “Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica” è pari al 4,2% del totale. L’esito “decesso” ha caratterizzato il 54,8% degli eventi segnalati. Più del 40% degli eventi è occorso nelle stanze di degenza, mentre il 25,7% si è verificato in sala operatoria. Rispetto al I Rapporto, pubblicato nell’ottobre 2007 riferito al periodo settembre 2005-febbraio 2007, emerge un progressivo miglioramento delle modalità di analisi degli eventi e nel 40,5% dei casi è stato individuato un Piano di azione per prevenire il ripetersi dell’evento; nella rilevazione precedente tale percentuale era del 20%.
 
Sicurezza farmacologica: errori più frequenti legati all’uso dei farmaci LASA. Per quanto attiene alla sicurezza della terapia farmacologica, si rileva che tra gli errori sono molto frequenti quelli legati all’uso dei farmaci cosiddetti “Look-Alike/SoundAlike” ovvero “LASA”, acronimo che indica i farmaci che possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome. In questo campo è stato sviluppato uno specifico progetto “Farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti” nell’ambito del quale è stato redatto un elenco di farmaci LASA disponibile sul sito web del Ministero.
 
Sicurezza in sala operatoria: il 90% delle Aziende la adotta. In accordo con il programma “Safe Surgery  Saves Lives” dell’OMS, il Ministero ha provveduto alla traduzione e adattamento delle Linee guida OMS e della checklist per la sicurezza in sala operatoria. In particolare, per quanto attiene all’adozione del Manuale della sicurezza e della Checklist da parte delle aziende, si evince che circa il 90% delle aziende rispondenti alla prima rilevazione ha fatto propri tali documenti, il rimanente 10% delle aziende rispondenti non ha adottato il manuale e non dispone di una Checklist di sala operatoria. È opportuno sottolineare che laddove il Manuale o la Checklist vengono adottati, le aziende si attivano anche per il monitoraggio della loro implementazione a testimonianza dell’impegno e attenzione verso tali problematiche.
Il Ministero ha reso disponibile sul proprio sito web una sezione dedicata, dove possono essere reperite le raccomandazioni già elaborate, ovvero che saranno successivamente rese disponibili, sulla base delle criticità emerse e delle esperienze internazionali. Inoltre, al fine di verificare modalità di implementazione a livello aziendale delle raccomandazioni, esse saranno oggetto di uno specifico programma commissionato dal Ministero all’AgeNaS, in collaborazione con le Regioni e Province Autonome.
 
Incidenza infezioni correlate all’assistenza sanitaria maggiore che in Germania. In Italia, il numero di casi registrati di infezioni correlate all’assistenza sanitaria appare da molti anni in linea con il trend registrato negli altri Paesi europei, con un’incidenza media tra il 4,5% e il 7% dei ricoveri (pari a 450.000/700.000 casi), con una mortalità dell’1%, a fronte dell’incidenza del 3,6% in Germania e del 13% in Svizzera. È già da tempo attestato da evidenze scientifiche che il 30% delle infezioni associate all’assistenza sanitaria è evitabile con l’adozione di semplici regole assistenziali, quali il lavaggio delle mani e la pulizia del paziente durante l’assistenza. Il 70% delle infezioni, invece, è causato da fattori quali lo stato clinico del paziente e l’insorgenza di ceppi batterici resistenti agli antibiotici utilizzati in pratica clinica. Dal 2006, il Ministero della Salute con il CCM ha attivato il progetto “Progetto Nazionale Cure Sicure”, con il nome di “Prevenzione e Controllo delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria”, che sotto la guida dell’Emilia Romagna ha coinvolto tutte le Regioni italiane. Tale progetto si è  concluso nel 2008. Tale progetto ha coinciso con la campagna dell’OMS “Clean care is Safer Care”, che ha visto l’Italia partecipare come sito pilota nella diffusione e implementazione della pratica del lavaggio delle mani in 14 Regioni italiane, con diffusione di opuscoli informativi, brochure, allestimento di corsi, programmazione e valutazione dell’impatto della campagna sulla struttura sanitaria coinvolta.
Dai dati raccolti è emerso che le Aziende hanno migliorato, rispetto a dati precedenti, le attività di sorveglianza e controllo sulle infezioni correlate all’assistenza sanitaria, con buona diffusione delle attività nelle Aziende Ospedaliere che hanno partecipato al progetto, e soprattutto nel Nord Italia. Esiste una grande variabilità tra Regioni, che deve essere colmata, così come dovrebbero essere implementate le risorse per la formazione del personale addetto e le attività di sorveglianza.  La prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza è una delle azioni previste nell’ambito del PROQUAL, finalizzato a promuovere in modo sistematico e costante la qualità delle prestazioni.
 
Sistemi di accreditamento e certificazione della qualità. Più di una struttura privata su 4 non è accreditata. La Legge 296/2006, all’art. 1 comma 796 e s.m.i., ha previsto la conclusione del complesso percorso dell’Accreditamento Istituzionale delle strutture sanitarie, stabilendo che a far data dall’1 gennaio 2010 tutte le strutture sanitarie per operare in nome e per conto del SSN dovevano aver acquisito tutti i requisiti di qualità delineati con il cosiddetto “accreditamento istituzionale”. Il termine ultimo per l’adeguamento è stato successivamente derogato al 31 dicembre 2012 per le strutture sociosanitarie. Un’analisi ricognitiva, espletata dall’AgeNaS, ha rilevato che al 31 maggio 2010 le strutture sanitarie private definitivamente accreditate rappresentavano il 54,2% (7.161) del totale; quelle provvisoriamente accreditate il 19,2% (2.536) e il restante 26,7% (3.527) è stato inserito nella categoria “altro” (comprendente diverse fattispecie non riconducibili alle precedenti). L’iniziale accezione di accreditamento quale strumento prevalentemente amministrativo sta subendo cambiamenti rilevanti arricchendosi degli aspetti di garanzia della qualità, soprattutto in merito alla sicurezza delle cure. Si deve procedere a una revisione della normativa sull’Accreditamento anche rispetto alla problematica connessa alla remunerazione delle prestazioni sanitarie. In tal senso il Ministero della Salute ha provveduto a istituire un tavolo per la revisione della normativa sull’accreditamento (TRAC) che dovrà fornire specifiche indicazioni normative e tecnico-scientifiche capaci di garantire l’implementazione della qualità delle prestazioni assistenziali erogate delle strutture sanitarie accreditate, anche per favorire l’integrazione fra le strutture sanitarie pubbliche e private, maggiore spazio all’accreditamento volontario di eccellenza, quale elemento centrale degli strumenti di programmazione nazionale e quindi regionale.
 
Farmacovigilanza. Segnalazioni aumentate più del 100% rispetto al 2007. La farmacovigilanza è il processo di monitoraggio continuo della sicurezza dei medicinali in commercio. Gli obiettivi principali sono l’identificazione di qualsiasi potenziale segnale di allarme relativo all’uso dei medicinali, la valutazione e la quantificazione del rischio di reazioni avverse e, infine, l’adozione di misure di minimizzazione dello stesso. Nel 2009 e nel 2010 le attività di farmacovigilanza sono continuate e sono state potenziate anche attraverso il consolidamento della rete nazionale di farmacovigilanza (con il coinvolgimento dei centri regionali) e del suo collegamento a Eudravigilance e al Centro Collaboratore OMS per il Monitoraggio Internazionale dei Farmaci di Uppsala. Le segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse a farmaci sono aumentate rispetto agli anni precedenti, superando il massimo storico finora riscontrato (20.186 segnalazioni nel 2010, rispetto alle 9.741 del 2007). Nel corso dell’anno 2010 è stato inoltre superato, in media nazionale, il valore di 300 segnalazioni per milione di abitanti, che rappresenta il gold standard fissato dall’OMS. Nel 2009 e 2010 sono stati valutati e monitorati i progetti di farmacovigilanza attiva presentati dalle singole Regioni e/o Province Autonome. Particolare impegno è stato dedicato al potenziamento dell’informazione sulla sicurezza dei farmaci attraverso, in particolare, la pubblicazione sul sito dell’AIFA delle Note Informative Importanti (NII) e la posta della Rete Nazionale di Farmacovigilanza.

12 dicembre 2011
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