Legge di bilancio e farmaceutica. L’“ammuina” sui tetti di spesa e il cappotto di Napoleone

di Fabrizio Gianfrate

I tetti di spesa farmaceutica, unici tra le tante voci di spesa del Ssn, li abolirei. Lasciando libera l’allocazione delle risorse nella gestione dell’assistenza sanitaria senza vincoli di destinazione, ormai da tempo non più presenti in tutto il resto del Ssn. Il tetto c’è già, il Fsn con le sue suddivisioni regionali e di conseguenza locali. Starà al programmatore e gestore locale (decidere al meglio se e come destinare più o meno le sue risorse.

04 NOV - Per il Nobel Galbraith i numeri raccontano piccole verità e grandi bugie. Vedi la farmaceutica pubblica: costa solo un punto di PIL, l’1% della nostra ricchezza, ma come ruolo e importanza nella collettività ne vale molto di più. Anomalia ribadita dalla legge di bilancio col suo gomitolo di cifre.
 
Lascia invariato il totale percentuale dei tetti al 14,85% (“è la somma che fa il totale”, direbbe Totò) che rimescola tra loro in una specie di borbonica “ammuina”. E aumenta appena il budget 2017: +4,4% (2,9% al netto dell’inflazione programmata), 748,5 milioni in più su circa 17 miliardi, di cui 500 milioni per gli oncologici innovativi (i 500 milioni per gli altri innovativi già c’erano), 100 per i vaccini e 148,5 milioni dal miliardo in più al FSN.
 
Che vuol dire concretamente? Brecht, nella sua nota iperbole relativista, scrive che il vero colore del camaleonte si vede solo quando sta sopra un altro camaleonte. Che qui è la spesa di quest’anno: nei soli primi cinque mesi già eccedeva di quasi un miliardo e mezzo, rischiando di chiudere a oltre tre. Quindi: al 2017 si aggiungono 748,5 milioni ma già solo in partenza, consuntivo 2016, ne serviranno almeno quattro volte tanto. E al netto dei tanti e assai costosi nuovi farmaci in arrivo che ne lieviteranno ulteriormente la spesa.
 
Inevitabile allora l’ennesimo payback. Che però il riassetto dei tetti, coi trend di crescita verticale di ospedaliera, diretta e per conto, sposterà su Imprese e Regioni. Queste ultime chiamate a risparmiare con acquisti centralizzati, ma senza categorie omogenee o obbligo dei biosimilari.
 
Un quadro generale che non giustifica i tanti entusiasmi palesati. Forse per un trompe-l’oeil sulla manovra o per “sindrome di Stoccolma” (dopo anni di pedate anche un accenno di sorriso lo scambi per grande amore). O, come ci spiega Heisenberg, è perché l’occhio dell’osservatore muta l’osservato, ed essendo il primo da noi spesso cointeressato e paleontologicamente incline al compiacimento del Principe (per qualche croccantino).
 
Io quei tetti, unici tra le tante voci di spesa del SSN, li abolirei. Lasciando libera l’allocazione delle risorse nella gestione dell’assistenza sanitaria senza vincoli di destinazione, ormai da tempo non più presenti in tutto il resto del SSN. Il tetto c’è già, il FSN con le sue suddivisioni regionali e di conseguenza locali.
 
Starà poi al programmatore e gestore locale (Regione, Area Vasta, ASL, AO) decidere al meglio se e come destinare più o meno le sue risorse a ospedali o farmaci o diagnostica o altro secondo le specifiche esigenze e strategie scelte. In una logica di piena responsabilizzazione, del resto riaffermata dalla stessa legge di bilancio nel dimezzare dal 10% al 5% la tolleranza nello sforamento dei bilanci di ASL e AO.
 
L’obiettivo è di pura economia di scopo: fornire la migliore assistenza attraverso i processi allocativi più efficienti. L’antitesi del principio di vincolo di destinazione. Processi allocativi da declinare magari attraverso i (mitologici) percorsi assistenziali, i PDTA, dove spesso chi più spende (in alcune voci) meno spende (complessivamente). Sempre che ci fidiamo dei “gestori” della sanità ai quali affidiamo questa assai maggiore libertà di manovra.
 
Sarebbe la soluzione più semplice e lineare, il proverbiale “Rasoio di Occam”, non gli arzigogoli bizantini dell’attuale sistema di tetti, payback e Co. parcellizzati tra loro tra vincoli centrali e responsabilità locali, a loro volta incrociate tra loro, con tutti i penosi codazzi giudiziari mai davvero risolti.
 
Invece, mi pare si vada in direzione contraria, introducendo ulteriori vincoli: il già presente sugli innovativi e quello nuovo sugli innovativi oncologici e quello sui vaccini. Ce l’ha qui spiegato Vincino con una vignetta meglio di un trattato di economia politica (Renzi: “questa legge risolve i problemi dell’epatite C!”. Risposta: “Ma io ho il diabete…”)
 
Perché oggi dentro la stretta camicia dei tetti di spesa devi far entrare tutto il farmaceutico: il vecchio, il nuovo e il nuovissimo, il generico e il biosimilare, per il giovane e l’anziano, l’acuzie e la cronicità, i vaccini. E tutto in trend verticale. “Vaste programme”, commenterebbe De Gaulle.
 
In una famosa gag di “miseria e nobiltà” di Scarpetta, al cognato che lo manda a fare una spesa esagerata di costose prelibatezze dicendogli di pagare impegnando il vecchio paletot, Totò (sempre lui) gli risponde beffardo guardando di sottecchi il soprabito: “e mica è il cappotto di Napoleone!!”. Non lo sono quei tetti di spesa e quel modesto 2,9% in più.
 
Prof. Fabrizio Gianfrate
Economia Sanitaria 

04 novembre 2016
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