Integrazione ospedale-territorio. Ecco i progetti del Policlinico Gemelli

08 NOV - Presa in carico del paziente dopo la dimissione dall’ospedale attraverso un Piano di Assistenza Individuale. Una rete di servizi ospedale-territorio per proteggere gli anziani fragili. E ancora un network di telecomunicazioni per facilitare le valutazioni clinico assistenziali in un’ottica di continuità assistenziale
Sono queste le frecce all’arco del Policlinico universitario Agostino Gemelli per centrare l’obiettivo dell’integrazione ospedale-territorio e realizzare una continuità assistenziale in grado di rispondere, in maniera efficiente ed efficace, alla complessa gestione del passaggio dei pazienti dalle acuzie alla post-acuzie.
 
Progetti, alcuni in corso altri in fase di realizzazione, che il Policlinico universitario ha presentato nel corso della tavola rotonda “La rete ospedaliera e l’integrazione con il territorio” organizzata nell’ambito del convegno “Gli Ospedali Universitari e il processo di cambiamento del Servizio sanitario nazionale”, promosso dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Cattolica e dal Gemelli.
 
“L’ospedale, inteso come singolo stabilimento, nel futuro non ci sarà più – ha spiegato Giorgio Casati, dirigente amministrativo del Policlinico A. Gemelli – non esisterà più, cioè, l’ospedale inteso come luogo capace di affrontare e risolvere autonomamente, e in modo isolato, con le risorse professionali e tecnologiche delle quali dispone, problematiche di salute complesse. I servizi erogati nell’ambito di ciascun ospedale dovranno essere considerati parte di un sistema più complesso, basato sulla gestione di percorsi clinico-assistenziali nei quali la singola struttura operativa è il nodo di una rete che affronta specifici problemi di salute. Il ruolo svolto da ciascun nodo della rete e il fabbisogno tecnologico – ha aggiunto Casati – saranno in stretta correlazione con la complessità delle prestazioni e dei servizi da garantire, e l’efficacia della presa in carico del cittadino dipenderà in misura rilevante dall’efficienza delle relazioni e della comunicazione tra i professionisti. In sostanza, si tratta di favorire il passaggio da un insieme di singoli ospedali a un sistema ospedaliero integrato in grado, attraverso il modello a rete, di moltiplicare i punti di accesso per il cittadino nella fase di riconoscimento del bisogno e di trattamento delle patologie più diffuse”.  
Il Piano di Assistenza Individuale. Alla luce del nuovo contesto assistenziale che vede l’ospedale come hub principale e il territorio come luogo in grado di dare risposte assistenziali, il Policlinico Gemelli ha dato vita a un articolato progetto: il Piano di assistenza individuale (PAI).
Un modello organizzativo con una duplice valenza: favorire l’integrazione ospedale territorio in una prospettiva multidisciplinare; contrastare il fenomeno dei ricoveri ripetuti, contenendo inefficienze in termini di spese e costi elevati. Il progetto si rivolge in particolare ai “soggetti-fragili” quindi ai soggetti anziani “complessi” portatori di polipatologie cronico-degenerative e/o non autosufficienti.
 
Il paziente viene preso in carico in fase acuta (sia nel momento dell’arrivo al Pronto Soccorso o di un previsto ricovero), e viene precocemente valutato, da figure infermieristiche dedicate, entro 24 ore dall’ammissione al ricovero, per identificarne il possibile fabbisogno assistenziale nella fase post-acuta di dimissione. Al termine della valutazione, anche in base alle necessarie verifiche di compatibilità, si procede alla definizione del Piano di Assistenza Individuale, che contiene le caratteristiche del setting assistenziale (domiciliare, residenziale etc), l’eventuale redazione della documentazione necessaria per la richiesta di ausili e/o protesi e il programma di formazione-addestramento per i familiari e i care giver.
Elemento imprescindibile: l’attivazione di percorsi clinico-assistenziali per la fase post-acuta di carattere domiciliare (ADI), in strutture residenziali o semiresidenziali (Rsa, Centri diurni Alzheimer con letti sollievo etc). Per questo il Policlinico ha già realizzato e sta sviluppando accordi con l’Azienda Territoriale, strutture private, Comunali e Regionali per l’inserimento del paziente nel setting individuato (tra cui lo SMOM, Sovrano Militare Ordine di Malta). Mentre è affidata al personale del Policlinico la pianificazione del contatto con gli uffici competenti e il supporto del paziente e dei familiari nel percorso assistenziale, garantendo tutte le soluzioni alternative alla permanenza in ospedale.
 
Assistenza agli anziani fragili. E ancora, per proteggere gli “anziani fragili”, il Policlinico Gemelli si avvia a realizzare il progetto “Codice argento”. “Un esempio concreto  di risposta sanitaria cui poter fare riferimento” ha spiegato Casati. Il progetto consiste in una rete di servizi di collegamento tra ospedali e territorio coordinata da figure professionali specializzate (geriatra e case manager) per la valutazione della modalità di intervento più adeguata a rispondere al bisogno di salute della persona che, giunta in Pronto Soccorso, viene individuata al triage e gestita su un percorso dedicato, di immediata attivazione, per la definizione del setting assistenziale più appropriato. La tempestività della presa in carico è il fattore decisivo poiché evita al paziente lunghe attese, il conseguente peggioramento delle condizioni generali di salute e, in definitiva, il ricovero ospedaliero quando inappropriato.
 
Come facilitare i percorsi assistenziali. Altro progetto di integrazione ospedale territorio, in via di attuazione nel quale il Policlinico Gemelli vuole porsi quale pioniere, consiste nello sfruttare le tecnologie informatiche per effettuare il monitoraggio e le conseguenti valutazioni clinico assistenziali dei pazienti. Il progetto prevede - attraverso la realizzazione di un network di telecomunicazioni che vede coinvolti paziente, medico di medicina generale e ospedale - la possibilità per i medici di famiglia di accedere alla cartella clinica digitale del proprio assistito e conoscere le modalità di dimissioni e le informazioni cliniche rilevanti, facilitando la comunicazione e il confronto professionale tra medico del territorio e specialista ospedaliero e la presa in carico dei cittadini in un’ottica di continuità assistenziale.

08 novembre 2013
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