Tumore polmonare. L’Italia dice sì allo screening, ma si è mai offerto un supporto sistematico ai fumatori che vogliono smettere?

di Salvatore Pisani

08 MAG - Gentile Direttore,
secondo il GBD (Global Burden of Diseases), il fumo di tabacco è il fattore di rischio che causa il maggior numero di DALY (anni di vita aggiustati per disabilità) in Italia, oltre a essere il primo fattore di rischio comportamentale che provoca decessi. Difatti ad esso è attribuito il 15% di tutte le morti, tra cui il 71% dei decessi per tumore polmonare e il 51% di quelli per bronchite cronica. Stupisce che contro il fumo non esista una chiara azione sistematica, e che nel tempo le morti per il fumo siano diminuite semplicemente per la riduzione dell’alta prevalenza dei fumatori, senza che il SSN abbia messo in atto forti interventi in tal senso.

I Centri Anti-fumo, per quanto presenti nel nostro Paese, non sono diffusi in modo capillare e non hanno un grosso impatto sulla casistica dei fumatori che intendono smettere. Secondo l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), nel 2023 il 20,5% degli italiani sopra i 14 anni fuma (25,1% dei M, 16,3% delle F); dei fumatori circa un terzo (pari a 3,5 milioni di persone) tenta di smettere, ma l’80% lo fa autonomamente, e solo il 10% lo fa con successo.
Viceversa, di recente si parla di screening del tumore del polmone (TP) come una via per ridurre l’impatto di mortalità legato a tale patologia: lo screening sarebbe rivolto ai forti fumatori, con più di 25 anni di consumo di un pacchetto di sigarette al giorno. Ma quali sono i vantaggi e i costi di queste strategie per ridurre i danni da fumo?

Secondo il ricercatore canadese Pipe (2022), il counselling motivazionale breve è tra i più efficaci interventi preventivi: mostra un NNT (numero di casi necessari da trattare) di 40, ossia occorre trattare 40 pazienti per risparmiare un decesso, a fronte di 107 per le statine in prevenzione primaria, 205 per la mammografia e 534 per un PAP test.

Per lo screening del TP con LDCT (tomografia computerizzata a basso dosaggio) si parla di un NNS da 130 a 320, ossia di una capacità a identificare un caso ogni 130-320 screenati con CT.

Ma qual è il rapporto costo efficacia delle due strategie?
Secondo uno studio pubblicato in USA (Maciosek, 2017), il counselling breve anti-fumo nell’ambito delle cure primarie costerebbe 1.044 $ (oggi circa 1360 €) per QALY (anno di vita aggiustato per la qualità).

Secondo lo studio I-ELCAP del 2020, lo screening del TP con LDCT costerebbe circa 29.000 $ per anno di vita salvato. Se lo si vuole confrontare con un QALY risparmiato, secondo Black (2014) il costo è intorno agli 81.000 $, mentre il report finale di UK National Screening Committee arriva alla conclusione che tale screening costa al di sotto di 20.000 £ (oggi circa 23.400 €).



Tenuto conto dei dati esposti, alcune considerazioni mi sembrano necessarie.

In primo luogo stupisce che interventi molto efficaci come il counselling breve non siano usati in larga scala, mentre si pensa a uno screening per il TP che potrebbe coinvolgere in Italia oltre 2 milioni di forti fumatori. La Lombardia, a titolo di esempio, per il 2024 ha stanziato 1,7 milioni di € derivanti dal Piano Oncologico Nazionale per progetti pilota riguardanti gli screening dei tumori del polmone e della prostata. Sfogliando la libreria della Cochrane Collaboration (CC), si trova una revisione sistematica sullo screening del TP (Manser, 2013) secondo la quale non c’è un’evidenza sufficiente a supportare lo screening, anche se di recente la US Preventive Service Task Force lo raccomanda, essendo in grado di ridurre la mortalità per tale patologia fino al 20%; avverte, però, come sia possibile la presenza di oltre il 25% di falsi positivi. Sempre sulla CC, una recente revisione sistematica (Hartmann-Boyce, 2021) sostiene che il supporto comportamentale per la cessazione del fumo da sigaretta, comprensivo del counselling breve, è efficace per sei e più mesi.

In secondo luogo, se solo si guardano gli aspetti economici, anche qui non si capisce come mai si preferisce investire in un intervento come lo screening che nella migliore delle ipotesi ha un costo 17 volte superiore per ridurre i danni da fumo, probabilmente in una massa di persone inferiore a quanto potrebbe fare una sistematica e convinta azione volta a far smettere di fumare chi ne manifesta l’intenzione.

In terzo luogo, qualche ricercatore (Faggiano, 2019) ha ipotizzato, in un intervento presso l’Istituto Superiore di Sanità, che per lo screening del tumore del polmone servirebbero in Italia oltre 1.360 milioni di € l’anno. La domanda che sorge spontanea è: dove li prendiamo? E se li prendiamo, a scapito di che cosa?

Fermo restando le necessità di ricerca e conoscenza derivanti dall’introduzione di nuovi strumenti tecnologici, la mia impressione è che nel nostro Paese ormai ci siamo allontanati talmente dalla prevenzione percorribile per spendere sempre più denari pubblici in interventi preventivi complessi di dubbio impatto sulla popolazione. Alla fine questa policy, come quelle che riguardano gli ambiti distrettuali e ospedalieri dei livelli essenziali di assistenza (LEA), portano a impoverire maggiormente il sistema sanitario nazionale, a vantaggio di un maggior ricorso alle prestazioni sanitarie erogate dal privato.

A proposito di LEA: prestazioni come visita pneumologica, valutazione psicologica, counselling individuale, terapia farmacologica, psicoterapia di gruppo, sono attualmente a pagamento finché la cessazione del fumo non diventerà un LEA, nonostante quella da nicotina sia considerata una dipendenza patologica e dunque potenzialmente coperta dai LEA.

a cura di Salvatore Pisani
Centro Studi GA Maccacaro - FISMU


BIBLIOGRAFIA

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08 maggio 2024
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