Liste di attesa in chirurgia. Come risolverle?

di Claudio Maria Maffei e Marcello Bozzi

19 OTT - Gentile Direttore,
gli articoli riportati dalla sua rivista offrono sempre importanti spunti di riflessione. Nel caso specifico parliamo di liste di attesa nelle aree chirurgiche delle strutture soprattutto pubbliche, problema già segnalato nel numero del 27 maggio scorso a commento di una indagine Nomisma. La pandemia ha, infatti, creato un “buco” nella produzione chirurgica delle strutture pubbliche come denunciato da più parti e come discusso nella prima puntata autunnale di Health Serie. E’ anche stato previsto allo scopo nel Decreto di agosto un incremento dedicato di  risorse come ricordato di recente dal Ministro in occasione del Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Il tema ci sembra meritevole di alcune riflessioni/proposte.
 
La prima riflessione riguarda l’opportunità di una riprogrammazione e ri-organizzazione complessiva dell’offerta di area chirurgica  delle strutture pubbliche. Un possibile percorso metodologico potrebbe prevedere: - analisi delle situazioni in essere con riferimento alle indicazioni in termini di volumi e bacini di utenza del  DM 70/2015 e valutazione degli scostamenti rispetto alle indicazioni del DM;
 
- analisi delle variazioni introdotte a livello aziendale negli ultimi anni (diminuzione e accorpamento/integrazione delle Aziende) e dei provvedimenti conseguenti interessanti le aree chirurgiche ad esempio con l’unificazione di strutture complesse  e la  conseguente definizione delle linee operative da privilegiare nei vari punti del sistema all’interno delle diverse reti cliniche ove presenti;
 
- analisi, nell’ambito del sistema hub/spoke di ciascuna disciplina, delle caratterizzazioni e delle specificità presenti in ogni ambito/contesto operativo, comprensiva di una analisi degli orari di attività settimanale e degli staffing.

Su questa base si potrebbe:
- identificare in ogni Azienda le strutture dedicate all’urgenza e quelle destinate all’attività ordinaria programmata e di Day Surgery;
 
- prevedere èquipe  “itineranti” al fine di favorire le risposte chirurgiche “di prossimità” e l’ottimale funzionamento dei centri HUB, in cui va data priorità alle urgenze e all’alta complessità;
 
- programmare il progressivo spostamento degli interventi di chirurgia minore verso i centri “spoke”, nella direzione di una caratterizzazione chirurgica delle delle diverse strutture  con un utilizzo razionale delle risorse sia umane che tecnologiche  e strutturali;
 
- programmare le concrete  modalità di integrazione con le strutture private evitando forme di concorrenza negative per il sistema.

La seconda riflessione riguarda l’opportunità di mettere dove e quando possibile in discussione quell’insieme di regole e di pratiche che rendono l’attività chirurgica delle strutture pubbliche “ingessata” nell’ambito di una serie di rigidità organizzative, a fronte della flessibilità organizzativa delle strutture private.
 
A volte si tratta di vere e proprie ritualità normative e contrattuali che, se non modificate, favoriranno sempre più il transito al privato contrattualizzato dei professionisti pubblici. In particolare occorre procedere alla revisione di alcune rigidità organizzative previste nel DM 70. A differenza di quello che è previsto per le strutture private, il sistema pubblico, in una applicazione letterale del DM 70 (che poi magari in altri punti non si applica),  fa gran parte della attività chirurgica in ospedali che debbono garantire anche le urgenze e che per questo dispongono di un insieme di discipline chirurgiche. Le “penalizzazioni” per le strutture pubbliche che ne conseguono riguardano sia il numero di chirurghi indispensabile per garantire la continuità clinico-assistenziale (guardie, reperibilità, ecc.) delle singole discipline, sia la gestione della loro efficienza operativa, spesso  interessata da continui “salti seduta” per garantire le urgenze ed emergenze.
 
L’organizzazione delle strutture private, sicuramente più “leggera”, spesso senza “guardie attive disciplinari”, con la garanzia della continuità clinico-assistenziale garantita da altre risorse interne trasversali, consente pur con equipe specialistiche di ridotte dimensioni una numerosità della casistica trattata superiore al sistema pubblico (senza entrare nel dettaglio della “pesatura” della complessità della casistica trattata nelle due tipologie di strutture, che comunque risente del fatto che quelle private non hanno quasi mai una attività rianimatoria a supporto).
 
La quarta riflessione riguarda la necessità di rendere “appetibile” la permanenza della componente clinica nelle strutture pubbliche applicando il CCNL dell’area della dirigenza che prevede incarichi organizzativi ed incarichi professionali, con riconoscimenti di status e di ruolo e di valorizzazione economica. Senza la rimessa in discussione delle ritualità e dei vincoli sopra richiamati e un serio impegno nella riorganizzazione nell’area chirurgica delle strutture pubbliche rischia di allungarsi non solo la lista di attesa per gli interventi ma anche quella dei professionisti pubblici in cerca di un lavoro più gratificante nel privato (che non va “demonizzato”, ma va considerato come fisiologico competitor da integrare e monitorare).
 
 
Mettere in discussione le riorganizzazioni proposte, tenuto conto anche degli importanti stake-holder  in gioco (orti professionali e campanili cittadini) non sarà facile come non è stato facile fino ad oggi. Ma bisogna continuare a provarci con rinnovata energia.
 
Claudio Maria Maffei
Coordinatore scientifico di Chronic-on
 
Marcello Bozzi
Segretario ANDPROSAN – Associata COSMED

19 ottobre 2020
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