Determinismo, probabilità, incertezza…e medicina

di Antonio Bonaldi (Slow Medicine)

Dobbiamo prendere atto dei limiti della conoscenza, osservare con senso critico i risultati della ricerca e valutare le ricadute delle nostre decisioni senza illuderci di poter sconfiggere la sofferenza, la malattia e la morte. Insomma dobbiamo abituarci a convivere con l’incertezza, l’imprevisto, il mistero

27 OTT - Per molto tempo la natura e i suoi fenomeni sono stati circondati da un’aurea di mistero. I fatti della vita, così come il dolore, la malattia e la morte, non potevano essere né previsti, né controllati, perché dipendevano dagli umori e dai capricci degli dei, che, peraltro, si sono spesso dimostrati piuttosto irritabili e permalosi. Solo una mente divina poteva concepire l’infinita perfezione del creato. Nel mondo regnavano l’incertezza e gli imprevisti, ma era nella natura delle cose e gli uomini per farvi fronte si affidavano alla preghiera, al destino o alla buona sorte, ma soprattutto se ne facevamo una ragione.
 
Con il tempo, però, gli straordinari successi ottenuti dalla scienza ci hanno illuso che gli avvenimenti fossero prevedibili. L’assoluta regolarità delle leggi meccaniche di Newton ha dischiuso i misteri dell’universo e ci ha consentito di prevedere il moto delle stelle, l’alzarsi delle maree o più semplicemente la traiettoria di un proiettile. Laplace e il suo singolare diavoletto ci hanno addirittura fatto credere che conoscendo le condizioni iniziali, si sarebbe potuto ricostruire il passato e prevedere perfettamente il futuro, introducendo il controverso e tuttora irrisolto dibattito filosofico su determinismo e libero arbitrio.  
Insomma, in poco tempo, siamo passati da un mondo incantato, enigmatico e imprevedibile ad un mondo, ordinato, preciso, regolato da leggi fisiche di tipo lineare e quindi facilmente oggetto di previsioni. La meccanica newtoniana era così semplice, elegante e affidabile che con il passare del tempo si è identificata con il pensiero scientifico e le sue leggi sono state trasferite dalla fisica, alle scienze biologiche e sociali, ancorché, con risultati piuttosto deludenti.

Tuttavia, all’inizio del secolo scorso, con la scoperta della meccanica quantistica e poi studiando il funzionamento dei sistemi complessi, gli scienziati hanno rimesso tutto quanto in discussione. Hanno compreso, infatti, che molti fenomeni fisici, biologici e sociali sono governati dalle leggi della probabilità. In altre parole, si è capito che gran parte di ciò che succede intorno a noi non si può spiegare attraverso formule binarie (si o no), ma si può solo descrivere mediante funzioni di probabilità. Ciò ha comportato la fine dei dogmi, delle certezze e delle verità assolute e sancito la resa all’evidenza che nelle nostre vite domina l’incertezza.

Ma ciò che ci lascia più sorpresi, e per certi versi sgomenti, è il fatto che questo tipo d’incertezza non viene meno aumentando la quantità dei dati disponibili per decidere. In pratica abbiamo appreso che c’è una dissociazione incolmabile tra ciò che si può prevedere disponendo di tanti dati (oggi ne abbiamo più di quanti avremmo mai potuto immaginare) e ciò che può essere utile al singolo individuo per decidere cosa fare nelle specifiche situazioni che lo riguardano. Si è visto, per esempio, che osservando enormi aggregazioni di elementi emergono modelli di comportamento (pattern) che sono identici, indipendentemente dagli elementi oggetto di osservazione: piante, fiori, uccelli, pesci, api o persone. Abbiamo scoperto cioè che su grandi scale gli individui si comportano come “atomi sociali” e rispondono a modelli ripetitivi e predicibili.

Tuttavia, per quanto ci riguarda, il vero problema è che le previsioni di un evento si avvicinano alla verità solo quando si prendono in considerazione grandi numeri, ma non ci dicono quasi nulla quando si trasferiscono le conclusioni sul singolo individuo. Una vera iettatura per chi deve decidere! Per esempio, siamo in grado di prevedere con una certa precisione quanti morti ci saranno nel prossimo anno nella città in cui vivo. Di certo, se sono il gestore di un servizio di pompe funebri la previsione mi tornerà molto utile per pianificare il mio lavoro, ma non mi dice assolutamente nulla sul fatto che potrei essere tra coloro che usufruiranno del servizio, anche se in questo caso potrebbe non essere una sfortuna!

Allo stesso modo le probabilità di guarigione assumendo un certo farmaco sono calcolate sulla media di coloro che hanno partecipato allo studio che ne ha autorizzato l’immissione in commercio. Per esempio, se il 20-30% dei soggetti che assumono quel principio attivo ne ricava dei benefici, il farmaco è considerato una buona terapia. Ma su queste basi il medico non può dare alcuna certezza su quello che succederà al singolo paziente.

Da qualche tempo, per aumentare le nostre capacità predittive, si sta diffondendo la medicina personalizzata. Attenzione non è la medicina attenta alla persona di cui parla Slow Medicine, ma la traduzione piuttosto infelice della precision medicine, l’esasperazione riduzionistica che pensa di poter trovare nel DNA la soluzioni alle nostre incertezze. Secondo due autorevoli studiosi del CDC di Atlanta e della Boston University è molto improbabile, però, che la medicina di precisione ci possa essere di grande aiuto. La patogenesi delle malattie cronico-degenerative, infatti, è straordinariamente complessa e le associazioni genetiche hanno ben poco rilievo rispetto all’effetto delle interazioni dell’ambiente e dei fattori sociali.

Ciò non significa che la conoscenza è irrilevante e che tutto ha lo stesso valore: assumere un antibiotico di fronte ad una polmonite batterica, non è come prendere una statina per controllare il colesterolo un po’ alto. Non dobbiamo essere sopraffatti dal dubbio e paralizzati dall’indecisione, ma semmai dobbiamo approfittare dell’incertezza per affinare le nostre capacità fisiche e mentali di affrontare gli avvenimenti, anche quelli imprevisti e negativi.
 
In medicina le scelte non si limitano alla presentazione dei rischi, anche perché capita spesso di dover confrontare questioni molto diverse. I rischi di un intervento chirurgico verso il mantenimento di una disabilità, gli effetti collaterali associati a un trattamento aggressivo che prolunga la vita verso la prospettiva di una vita più breve ma più dignitosa, il controllo del dolore verso la lucidità mentale, la rinuncia ai piaceri e alle attività che danno significato alla propria vita in nome della sicurezza. In questi casi il medico dovrebbe aiutare il paziente a capire ciò che realmente conta per lui e ciò che rappresenta un valore per la sua vita. Dovrebbe aiutarlo a parlare delle sue preoccupazioni e dei compromessi che è disposto ad accettare, prendendosi il tempo necessario per valutare le diverse opzioni e per adottare una decisione.
 
Come ci ricorda Edgar Morin: l’incertezza non si elimina, si negozia con essa. Dobbiamo prendere atto dei limiti della conoscenza, osservare con senso critico i risultati della ricerca e valutare le ricadute delle nostre decisioni senza illuderci di poter sconfiggere la sofferenza, la malattia e la morte. Insomma dobbiamo abituarci a convivere con l’incertezza, l’imprevisto, il mistero e questo non solo perché non abbiamo ancora scoperto le regole di funzionamento della natura, ma proprio perché abbiamo scoperto che l’incertezza è insita nelle sue regole.
 
Antonio Bonaldi
Presidente di Slow Medicine

27 ottobre 2016
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