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20 SETTEMBRE 2020
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Il documento degli anestesisti-rianimatori non è in contrasto con il Codice deontologico

di Lucia Craxì, Demetrio Neri

Va rimarcato che il criterio di scelta fondato sulla valutazione del beneficio ottenibile esiste già da anni in contesti di risorse drammaticamente limitate come quello degli organi nel trapianto, e rappresenta un criterio bioetico fondante nella medicina delle catastrofi. Esso pertanto non è in contrasto con l’attuale deontologia medica, ma va adottato solo ed esclusivamente ove non esista altra possibile alternativa.

10 MAR - Gentile direttore,
riteniamo utile condividere qualche riflessione sul documento pubblicato dalla SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) in merito ai criteri di ammissione in terapia intensiva da attuare ove le risorse non fossero disponibili per tutti.

Il documento SIAARTI è segno palese di una condizione di grave disagio legata all’emergenza e alle potenziali carenze strutturali. Tuttavia non va considerato solo un “grido di dolore” come ha dichiarato il Presidente degli Ordini dei Medici, Dr. Filippo Anelli. La SIAARTI fornisce con esso un essenziale supporto decisionale ai singoli medici anestesisti-rianimatori che potrebbero trovarsi ad affrontare questo genere di scelte, e garantisce che un processo decisionale moralmente dilaniante possa essere quanto più coerente, trasparente e omogeneo possibile, evitando scelte fondate su elementi meramente emotivi e/o soggettivi ed evitando un approccio first-come, first-served, fonte potenziale di enormi iniquità.


Desideriamo rimarcare che il criterio di scelta fondato sulla valutazione del beneficio ottenibile esiste già da anni in contesti di risorse drammaticamente limitate come quello degli organi nel trapianto, e rappresenta un criterio bioetico fondante nella medicina delle catastrofi. Esso pertanto non è in contrasto con l’attuale deontologia medica, ma va adottato solo ed esclusivamente ove non esista altra possibile alternativa.
 
Il criterio principe che guida ogni scelta nel nostro sistema sanitario è infatti il criterio del medical need: esso è coerente con l’ispirazione egualitarista del nostro ordinamento e impone di dare di più a chi si trova in una condizione medica più critica. L’adozione dell’egualitarismo nelle politiche sanitarie comporta dunque la necessità di dare la stessa risposta al medesimo bisogno di cura. Laddove però le risorse siano irrimediabilmente insufficienti e non sia possibile garantire il medesimo intervento terapeutico a tutti coloro che hanno pari bisogno, si impone la necessità di adottare ulteriori criteri, allo scopo di mettere a frutto al meglio le scarse risorse disponibili, garantendo un beneficio quanto più alto possibile in termini di anni di vita guadagnati.

La scelta di un criterio aggiuntivo nell’assegnazione dei posti in terapia intensiva, qualora questi risultassero gravemente insufficienti, nasce dunque da questo tipo di logiche, perfettamente coerenti con l’etica medica e volte quanto più possibile a salvaguardare l’efficacia e la sicurezza dell’intervento per il paziente, ma anche l’efficienza nell’impiego di risorse estremamente limitate, in ottemperanza al principio di beneficialità ma anche al principio di giustizia. Il criterio della prospettiva di successo al momento attuale in Italia è impiegato nell’ambito dei trapianti, in fase di selezione per l’accesso alla lista e nei successivi momenti di rivalutazione dell’idoneità in caso di progressione della malattia. In questo ambito decisionale esso viene applicato attraverso l’individuazione di soglie, ovvero risultati minimi accettabili post trapianto.

L’applicazione di criteri di priorità è una realtà ormai ineludibile in ambito sanitario: tali criteri sono impiegati nel contesto dell’accesso alle terapie innovative ad alto costo – come è avvenuto pochi anni addietro nel caso delle nuove terapie per l’HCV –, così come nei trapianti di organo. Esiste però una sostanziale differenza rispetto agli ambiti appena citati: nel primo caso la scelta di dare priorità ai pazienti più gravi non mette immediatamente a repentaglio la vita di coloro ai quali è negato l’accesso ed è limitata nel tempo, col fine ultimo di garantire un progressivo ampliamento dell’accesso a tutte le classi di pazienti.
 
Nel caso dei trapianti invece, per molti versi più simile a quello in questione, esiste però una sostanziale differenza: la risorsa organo non è replicabile e il pool di organi a disposizione non è ampliabile se non con campagne di lungo periodo volte al coinvolgimento di donatori. L’incremento dei posti letto e del personale in terapia intensiva invece è un obiettivo che, sebbene estremamente difficile, è ottenibile tramite un massiccio impiego di risorse e un coinvolgimento di altri attori, pur nei gravissimi limiti di tempo di esecuzione impostici dall’emergenza del contagio.

Per tali motivi il documento della SIAARTI non va in alcun modo interpretato come uno stimolo a impiegare immediatamente e semplicisticamente criteri di esclusione per i pazienti che necessitano di prestazioni sanitarie che salvaguardino la loro stessa vita, ma come uno strumento decisionale solido che possa assistere i medici nel malaugurato caso in cui l’ampliamento dei posti a disposizione non dovesse essere sufficiente.

Va chiarito inoltre che in nessun modo tali criteri adombrano un atteggiamento discriminatorio nei confronti degli anziani, perché sono basati esclusivamente sulla considerazione del beneficio ottenibile in termini di anni di vita guadagnati, anni di vita che sono di per sé più ridotti nel caso di pazienti molto anziani, ma che sono più ridotti anche nel caso di pazienti meno anziani in una grave condizione di comorbilità. Si potrebbero pertanto verificare condizioni in cui, in base ai suddetti criteri, venisse privilegiato un paziente più anziano, ma con un quadro clinico migliore.

Il vero punto è che in questo caso un’alternativa a scelte così dure ed estreme esiste, ed è il richiamo al senso di responsabilità e di solidarietà collettiva che è anch’esso, come il principio di uguaglianza, uno dei principi ispiratori della nostra costituzione (art. 2 Costituzione Italiana) e un pilastro dell’organizzazione del sistema sanitario nazionale. Il senso di responsabilità verso gli altri, oltre che verso noi stessi, declinato come principio di solidarietà, deve spingere ogni cittadino a comportarsi in modo tale da proteggere non solo se stesso, ma anche i più deboli.
 
Il principio di solidarietà deve ispirare gli sforzi di tutte le istituzioni pubbliche e private per raccogliere quante più risorse disponibili al fine di ampliare il numero dei posti in terapia intensiva. Si tratta di quello stesso principio di solidarietà che anima tutti i medici che al momento attuale con abnegazione stanno indiscutibilmente combattendo “una guerra”.
 
Lucia Craxì
Bioeticista, Università degli Studi di Palermo

Demetrio Neri
Bioeticista, Consulta di Bioetica Onlus, Sezione di Palermo

10 marzo 2020
© Riproduzione riservata


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