Costi standard. Finalmente abbiamo capito il bluff. La soluzione? Finanziamento in base agli esiti

di Ivan Cavicchi

Anche le Regioni sembrano averlo compreso. Nel documento della Toscana passato alla Conferenza dei Presidenti si intravede il cambiamento verso un sistema di indicatori che premi più la qualità che l’economicità in assoluto. Ma non basta. I costi standard vanno archiviati e si deve guardare finalmente agli esiti delle cure

18 NOV - Mauro Quattrone ci ha dato la possibilità di conoscere il parere autorevole di Robert Kaplan, sui costi standard e sui drg (QS  11 novembre). La questione  di fondo  che Kaplan  ha evidenziato è  la necessità di inventare un  metodo di rimborso per le prestazioni sanitarie che  superi  i  Drg, consci del fatto che i  metodi che  premiano  i “volumi dei trattamenti” e non i “risultati medici” prodotti, alla fine risultano  inappropriati  e quindi paradossalmente responsabili  della  crescita degli stessi  costi sanitari che si vorrebbero governare. La critica  non è estranea alle nostre esperienze del passato.
 
Ogni qual volta  il rimborso andava a retribuire un volume  il volume automaticamente si dilatava  per accrescere le possibilità di rimborso accrescendone i costi. Mi limito a ricordare che in Italia  alla base della crescita abnorme dei posti letto, vi è stata in passato  una forma di retribuzione dei primari ospedalieri proporzionata al numero di posti letto. Una cosa analoga   è avvenuta quando i medici di famiglia erano pagati a notula.  
Più  recentemente   con i costi standard ospedalieri  abbiamo scoperto che  in rapporto ai costi dei  ricoveri  essi crescono mediamente  del 2% soprattutto a causa dei ricoveri ad alta complessità. Non diversa è la situazione  dei  Drg per i quali si registra   una significativa differenza tra la tariffa riconosciuta dal Ssn e i reali costi sostenuti dall'ospedale. Il famoso problema, che io stesso avevo evidenziato parlando degli  “scostamenti” fra valori standard e valori effettivi (QS 2 aosto).
 
Per evitare gli scostamenti alla fine gli operatori  mettono in atto  strategie che di fatto selezionano i drg più remunerativi, o  ricorrono alla pratica dei ricoveri ripetuti. L’idea di Kaplan, e che personalmente   cerco di perseguire da anni, è quella  diuna modellizzazione dei processi sanitari  rapportati ad una  metrica adeguata  di valutazione degli “esiti” di degenza e post-degenza ma aggiungo io  anche di produzione di salute in una comunità. Vorrei sottolineare  il significato di fondo della proposta di Kaplan: la profittabilità  finisce con il dipendere  dai risultati e dagli esiti, per cui  è conveniente accrescere non più i volumi ma i risultati.
 
Questo ragionamento non è diverso da quello che ispira le mie proposte anche recenti  “sull’autore” (autonomia in cambio di responsabilità  sulla base di una verifica degli esiti), sulla distinzione tra “retribuzione” e “attribuzione”, quindi sulla possibilità di definire un “salario di esito o di risultato” ecc.
Ciò detto e ringraziando Mauro Quattrone,  considero interessante  il documento presentato dalla Toscana e approvato dalla Conferenza dei Presidenti sui c.d. “costi standard”. In esso si teorizza la possibilità di ottenere il “contenimento dei costi di produzione attraverso il miglioramentogenerale dei processi produttivi”. Ho apprezzato la critica che ha legato la valutazione  delle  best practice  in via prioritaria alcriterio economico svalutando  quello della qualità dei servizierogati. Che in fin dei conti è tanto una critica al marginalismo che all’economicismo.
 
La  proposta della Toscana quindi  prova a percorrere un’altra strada e solo per questo  bisognerebbe incoraggiarla. In questo tentativo essa è quasi costretta ad abbandonare di fatto la logica dei icosti standard basata sul  benchmark,  prevedendo in alternativa un metodo che definisca “attribuzione di risorse” a “standard di qualità” per ciascun livello assistenziale.
 
Ma se è così, allora bisogna dire con chiarezza che la partita dei costi standard  in sanità è impraticabile  e fare il passo successivo cioè parlare chiaramente di “esiti”. Se gli input sono le risorse  e gli output sono le definizioni intermedie  di qualità, l’outcome deve essere l’esito. Se i costi standard sono pericolosi input ,per superarli non basta passare  agli  output si deve spostare l’attenzione  sugli outcome. Il rischio che dobbiamo evitare è quello  di risolvere la vecchia questione del finanziamento  razionalizzando le attuali forme di ponderazione con altre ponderazioni, che certamente sono meno peggio dei costi standard, ma che non cambiamo sostanzialmente lo stato delle cose.
 
Non credo che il tirare a campare aiuti il sistema sanitario pubblico. Da tempo propongo di passare dalla mera redistribuzione  capitaria del fondo  alle Regioni, ad una vera e propria politica di allocazione delle risorse  orientata agli esiti e ai risultati. Faccio notare, seguendo il ragionamento di Kaplan, che la quota capitaria ponderata  rientra nella logica dei volumi, come  i costi standard e i drg.
 
Recentemente anche su questo giornale, ho proposto di uscire dalla contrapposizione “contro riformatori”/ “anti riformatori” lavorando ad   una riforma della tutela intendendo per tutela “l’uso e il consumo” di prestazioni mediche. Ebbene ogni problema di allocazione prevede un elenco di risorse produttive disponibili in date quantità  e un criterio di scelta  fra vari “modi di uso” delle risorse stesse. La scelta allocativa di risorse deve essere orientata al miglior risultato tanto di salute che di economicità. Quindi al miglior uso.
 
Il salto logico  è notevole: non si tratta più di definire il minimo costo  a prescindere dai risultati di salute come si vuole fare con i costi standard ,ma di fare salute  con un “uso” diverso delle risorse e quindi combattere  la cronica anti economicità del sistema. L’allocazione comporta il massimo di risultato  di una funzione di salute in più variabili del sistema dei servizi  e ogni variabile misurerà  un “certo uso” delle risorse quindi  un  “certo modo di fare tutela”.
 
Le variabili su cui agire per ottenere risultati  sono certo “l’uso delle organizzazioni” ,ma soprattutto  sono “l’uso degli autori” rispetto a ben altre organizzazioni, cioè del lavoro e delle professioni, da retribuire  per gli impegni che profondono in ragione dei risultati che raggiungono. I costi standard non sono per noi. La vera sfida   è  riformare l’idea di tutela  e attraverso  politiche allocative impegnare gli operatori nel miglior uso possibile delle loro competenze e delle loro abilità.
 
Ivan Cavicchi

18 novembre 2013
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