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13 GIUGNO 2021
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Lazio. Serve una rete allergologica integrata. Ecco come realizzarla

di Roberto Polillo

Nonostante il 40% della popolazione italiana soffra di patologie allergiche, solo Toscana e Piemonte hanno istituito una rete di servizi a questo dedicati. Altrove c’è una drammatica e ingiustificata carenza assistenziale. Rimediare è possibile. Ecco una proposta per il Lazio

27 NOV - La prevalenza delle malattie allergiche è drammaticamente aumentata nel corso degli ultimi decenni. Secondo i recenti dati forniti nel corso del convegno internazionale "Highlights in allergy and respiratory diseases", tenutosi a Genova pochi giorni orsono, soffre di patologie allergiche il 40% della popolazione. Tali patologie, ad andamento cronico, rappresentano dunque una vera e propria epidemia con importanti ripercussioni sia in termini assistenziali che in termini di costi aggiuntivi per il SSN.
Una seconda caratteristica di questa nuova patocenosi è la diversa espressione clinica delle allergopatie stesse . Se infatti prima esse riguardavano in modo prevalente le vie respiratorie superiori ed inferiori (first wave) , oggi invece si registra un aumento delle allergie alimentari
(second wave) che in alcuni paesi come l’Australia, UK e USA arriva a coinvolgere il 10% dei bambini. A questo si deve aggiungere l’incremento, altrettanto significativo, delle Reazioni avverse da farmaci; reazioni particolarmente frequenti con l’impiego dei farmaci biologici che sempre di più andranno a sostituire le terapie convenzionali nel trattamento delle patologie neoplastiche e a componente immunologica.


Le reti allergologiche presenti
Nonostante questi dati, tuttavia, le regioni che hanno istituito una rete di servizi a questo dedicati sono soltanto due: Regione Toscana e Regione Piemonte. Un vero e proprio paradosso che purtroppo ha lasciato finora totalmente indifferenti la maggior parte degli amministratori regionali, e che ha creato in alcuni casi (tra cui il Lazio) una drammatica e ingiustificata carenza assistenziale, se si considera che i tempi di attesa per effettuare una diagnostica completa da farmaci (non a pagamento), arrivano a sfiorare i tre anni.
Nel caso della regione Lazio, dunque, l’ imminente fase di riordino del servizio regionale sanitario potrebbe essere l’occasione per rimodulare l’offerta esistente non solo attraverso tagli e accorpamenti (seppure necessari) ma anche attraverso attivazione di servizi drammaticamente carenti e a forte impatto epidemiologico.

Proposta di istituzione della “rete allergologica integrata del Lazio”
Al fine di colmare le carenze assistenziali appena evidenziate e in linea con quanto realizzato dalle altre regioni, si propone l’ istituzione nella regione Lazio della rete integrata dei servizi allergologici. Una rete ordinata secondo le indicazioni previste dal DC 80/2010 (che ha suddiviso la regione in 4 macroaree) e secondo tre diversi livelli di complessità assistenziali, di cui il terzo a valenza regionale e con funzioni di indirizzo, coordinamento e alta formazione. Nella rete vengono inclusi i servizi di diagnostica di laboratorio che , in virtù della recente introduzione degli allergeni ricombinanti, richiedono un accorpamento funzionale onde realizzare economie di scala e potere essere in possesso del pannello completo dei componenti disponibili e delle tecnologie attualmente in uso (test multiplex e/o tradizionali).
 
Per ciascuna macroarea, così come da seguito definita:
•    Macroarea 1 (pop. 1.455.872): ASL RM A, ASL RM G, ASL Frosinone, Pol. Umberto I
•    Macroarea 2 (pop. 1.566.730): ASL RM B, ASL RM C, ASL RM H (Distretti 1, 2, 3, 5), S.Giovanni Addolorata, Policlinico Tor Vergata, Campus Biomedico, S.Lucia, IFO
•    Macroarea 3 (pop. 1.302.151): ASL RM D, ASL RM H (Distretti 4, 6), ASL Latina, S.Camillo Forlanini, Spallanzani, S.Raffaele Pisana
•    Macroarea 4 (pop. 1.301.957): ASL RM E, ASL RM F, ASL Viterbo, ASL Rieti, Policlinico Gemelli, S. Filippo Neri, S. Andrea, INRCA, IDI
si propone la istituzione di centri di 1° livello (a livello distrettuale) e di 2° livello coinvolgendo primariamente le strutture che hanno già maturato adeguata esperienza . Il ruolo di centro di 3° livello di riferimento regionale e di coordinamento tra i diversi servizi si propone venga conferito al Policlinico Agostino Gemelli, già di fatto punto di riferimento e non solo a valenza regionale.

Competenze del 1° livello (livello distrettuale)
Le competenze di primo livello richiedono le seguenti expertises e riguardano lo svolgimento delle seguenti attività:
1) Adeguata conoscenza clinica delle principali malattie allergiche: rinocongiuntiviti, rinosinusiti, otiti, asma, orticaria–angioedema, eczema, allergia alimentare allergia a farmaci e a punture e morsi di insetti, anafilassi e immunodeficienze.
2) Sufficiente capacità di riconoscere i pazienti a rischio di episodi acuti con esito infausto o che presentano difficoltà di trattamento e per i quali si deve ricorrere a specialisti allergologi.
3) La terapia iposensibilizzante specifica sottocutanea può essere eseguita da medici di primo livello a condizione che siano rispettate le seguenti condizioni:
a) che l’immunoterapia sia prescritta da un allergologo
b) che i medici operanti nel primo livello abbiamo avuto un’adeguata formazione
allergologica; (considerata la capacità di riconoscere e di trattare episodi anafilattici già
acquisita).
c) che i locali dove viene eseguita l’immunoterapia siano dotati di tutte le apparecchiature e
dei farmaci adeguati a garantire la sicurezza dei pazienti.

Figure professionali coinvolte: Medici dipendenti e Specialisti Ambulatoriali (SUMAI) in possesso del titolo di specializzazione in Allergologia e immunologia clinica

Competenze di 2° livello (livello macroarea)
Le competenze di secondo livello richiedono expertises di livello superiore e riguardano lo svolgimento delle seguenti attività:
1)Esecuzione e interpretazione di prick tests, intradermoreazioni, patch tests e tests per l’ipersensibiltà ritardata.
2) Esecuzione dei tests diagnostici per sospetta allergia a farmaci, prodotti biologici o vaccini.
3)Esecuzione, interpretazione, prescrizione terapia iposensibilizzante specifica e sua somministrazione per i pazienti affetti da reazioni avverse da punture di imenotteri.
4)Somministrazione di estratti per la terapia iposensibilizzante specifica nelle patologie respiratorie.
5)Esecuzione di prove di scatenamento con allergeni quali i test di provocazione nasale, congiuntivale, bronchiale ed orale e prove con alimenti e farmaci.
6) Approcci iposensibilizzanti per alimenti
5) Esecuzione di patch test per dermatiti da contatto.
7)Esecuzione o conoscenza delle tecniche di rinoscopia e laringoscopia, endoscopia nasale e rinomanometria e eventuali test di provocazione
8) Esecuzione delle prove di funzionalità respiratoria compresa la spirometria e i test di provocazione bronchiale specifica e aspecifica.
9) Conoscenza dei metodi e delle indicazioni per la misurazione dell’ossido nitrico esalato
10) Valutazione del rischio di allergia professionale e conoscenza dei tests con puntura diretta di insetti.
11) Controllo delle diete di esclusione e di provocazione.
12) Conoscenza e capacità di interpretazione delle indagini per la funzionalità del sistema immunitario, comprese le indagini per lo studio delle malattie autoimmuni e le indagini complementari per la diagnostica differenziale delle immunodeficienze congenite o acquisite.
13) valutazione e interpretazione dei tests per la diagnosi di angioedema ereditario e dei difetti del sistema complementare.
14) Diagnostica di laboratorio con allergeni molecolari in aggiunta a quella con allergeni tradizionali; esecuzione del test di attivazione dei basofili (BAT)

Figure professionali coinvolte: Medici specialisti in Allergologia e Immunologia clinica in posizione di ruolo, Medici specialisti in Patologia clinica con esperienza in campo allergologico, biologi e tecnici.

Competenze di 3° livello (Policlinico Gemelli)
Il Policlinico gemelli in aggiunta alle competenze del 2° livello assume il ruolo di coordinamento e di alta formazione di tutti i centri di Allergologia della regione Lazio.

La terapia desensibilizzante (ITS) e il regime di rimborsabilità
La letteratura internazionale più recente è concorde nell’attribuire validità clinica alla terapia desensibilizzante (ITS) effettuata sia per via sottocutanea che per via sublinguale. I vantaggi clinici ottenibili infatti non riguardano soltanto la desensibilizzazione nei confronti dell’allergene specifico ma impattano positivamente sulla progressione della malattia riducendo il rischio di ulteriori sensibilizzazioni. Da questo ne consegue migliori outcomes di salute per i pazienti e riduzione dei costi da cronicizzazione per il servizio sanitario regionale .
E’ tuttavia altresì vero che la ITS è stata spesso utilizzata impropriamente perché prescritta da medici non specialisti della materia, e questo ha fatto sì che, in mancanza di adeguata regolamentazione, le regioni sospendessero il regime di rimborsabilità della terapia. Alla inappropriatezza prescrittiva si aggiungeva poi la mancanza di adeguati strumenti diagnostici predittivi della eventuale efficacia clinica della ITS medesima.
L’introduzione nella pratica diagnostica degli allergeni ricombinanti consente oggi di colmare tale lacuna in quanto è dimostrato che una terapia condotta in presenza di positività ad uno o più allergeni maggiori (evidenziabile con la diagnostica molecolare di laboratorio) è fortemente predittiva di buon esito della ITS.
Alla luce di quanto esposto la regione potrebbe attivare un portale dedicato di esclusiva competenza degli specialisti in allergologia su cui registrare lo specifico piano terapeutico desensibilizzante e provvedere , solo in presenza di specifici requisiti di appropriatezza prescrittiva, alla rimborsabilità della ITS.

Roberto Polillo

27 novembre 2013
© Riproduzione riservata


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