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Una sanità a tre livelli e un nuovo sistema premiale per gli stipendi. Una ricetta per una svolta del Ssn

di Giuseppe Imbalzano

La integrazione e collaborazione tra i diversi livelli di assistenza è fondamentale per un precoce recupero del malato e per la riduzione delle degenze ospedaliere inappropriate: territorio e due livelli per i ricoveri. E poi spostare l’asse del sistema premiante da quello attuale a uno basato sul risultato effettivamente valutato ed ottenuto

07 OTT - gn="left"> Mi permetto di offrire un contributo sulla situazione di confusione – conflitto riguardo la prescrivibilità delle prestazioni a rischio di inappropriatezza che sta agitando la sanità italiana. Non descrivo la situazione attuale della sanità in generale poiché è anch’essa troppo confusa (e troppi ci mettono le mani anche in assenza di competenze e conoscenze sanitarie specifiche). Il contributo pone qualche proposta di revisione della spesa e della organizzazione generale, in particolare per attività non cliniche.

 

Parlerò di sistema e non solo di medici, che sono solo parte del sistema stesso.  Va ricordato, in premessa, che il sistema sanitario ha un obiettivo principale di efficacia nella propria azione specifica. Alcune affermazioni possono essere “forti”, ma in una presentazione breve credo che sia utile leggere una valutazione di sistema che non approfondire singole affermazioni che possono certamente portare, con maggiore attenzione al singolo problema, ad una lettura più precisa e corretta di alcuni dei riferimenti espressi.

 

Le indicazioni sono esplicitate in modo più adeguato e approfondito in libri già pubblicati ed uno in preparazione (Proposte per la sanità del futuro 2012- La Casa per la Salute 2014- Un nuovo layout culturale, operativo e strutturale ospedaliero) in cui vengono proposti modelli innovativi e possibili soluzioni ai problemi esistenti.

 

Criticità della sanità attuale. I costi delle prestazioni, in Italia, non sono particolarmente elevati seppure la sostenibilità del servizio è al limite delle disponibilità economiche impegnate dal sistema generale di welfare ed una quota, sempre più significativa, viene trasferita all’acquisto diretto da parte del cittadino.

 

La certezza dei risultati è relativa, mediamente di buono o discreto livello, ma purtroppo molte attività di diagnosi e cura sono fortemente sottostimate e sottoassistite (in particolare se ci riferiamo a patologie prevenibili o con elevato rischio di cronicizzazione- ad es. ictus e patologie vascolari acute e croniche, neurologiche, genetiche, di salute mentale, riabilitazione e persino infettive, etc)  poiché, non dimentichiamolo, l’obiettivo di un sistema sanitario è preservare e migliorare la salute della popolazione e non solo la diagnosi e la cura delle malattie. Manca una diffusa valutazione dei risultati ottenuti e una programmazione con specifici obiettivi di risultato di salute (ad es. riduzione del diabete del 20% in cinque anni etc).

 

Qualche elemento critico sia nella lettura di equità che di etica del sistema si sono poste nella gestione del pagamento a prestazione (purtroppo da sempre) e nel sistema Drg che ha creato possibili benefici al produttore e meno al consumatore a cui è assicurata l’assistenza, venendo meno una risposta complessiva al bisogno espresso, ed oggi è spesso limitata alla specifica prestazione eseguita.

Vi è un ritardo diffuso, non indifferente, nella modernizzazione della offerta dei servizi, nella tecnologia, nei modelli organizzativi attualmente operativi, nella semplificazione dei percorsi, nella informatizzazione e nella tempestività delle risposte.

Nel contempo vi è una mancata responsabilizzazione del risultato clinico e di auto valutazione professionale (oggi gli interventi di valutazione dei risultati critici sono prevalentemente a carico della magistratura civile, penale, contabile, amministrativa etc).

 

La gestione sanitaria in generale  tende alla cura del malato e non alla riduzione del burden of disease della comunità né a definire processi ed interventi che riducano od eliminino il fenomeno patologico riconosciuto.

 

Un sistema sanitario moderno, globalmente, deve tendere a migrare dal “curare il cittadino malato” a “preservare e migliorare la salute del cittadino” con il diverso e centrale ruolo del medico quale “promotore di salute e di benessere”.

 

Attualmente gran parte della attività sanitaria è concentrata sull’ultima fase delle condizioni di salute (e alle iniziali o già progredite fasi di malattia) e non prevede modalità organiche e strutturate utili ad evitare che avvengano fenomeni patologici o la riduzione di fattori di rischio, salvo qualche screening specifico, mancando una azione organica efficace.

 

Perché parlare ancora di appropriatezza?In questo ambito, perché abbiamo l’esigenza di definire (da sempre) le prestazioni inutili o non necessarie (veri protocolli comportamentali) come per questa proposta in discussione che non ha nulla di diverso rispetto ad altre già in essere e che spesso sono poste, forse non appropriatamente, come riferimento di cambiamento di governo del sistema?

Naturalmente per correttezza professionale ed economica.

È un tipico modello di qualità relativa (VRQ) e non un modello di risultato effettivo (un intervento di output (di risultato di produzione) a fronte di un risultato di outcome (di esito reale)) rispetto alla situazione effettivamente affrontata nel primo contatto clinico con il paziente.

Un “controllo di gestione” clinico- sezionando i diversi fattori senza vedere il sistema in modo “olistico”.

E’ la lettura dello specialista, molto più specifica, che  entra nel merito del processo finale e ne dettaglia la mera utilità tecnica.

 

Ma sono questi gli elementi di maggiore criticità del sistema? o gli unici a cui vada data adeguata attenzione? E solo (e sempre) a carico dei clinici? Costi, molto più elevati e significativi, di molti miliardi di euro, facilmente rimovibili dalla spesa, sono determinati da una cattiva organizzazione e modelli desueti e molto burocratici che perseguono ancora obiettivi ante riforma sanitaria. Ma non sono così facilmente evidenziabili né eliminabili con un tratto di penna.

 

Dalla organizzazione generale che, nonostante siano trascorsi quasi 40 anni dalla Riforma, è strutturata come negli anni delle “mutue” anche per gran parte delle attività che costringono i cittadini a file e funzioni di mero trasferimento di fogli cartacei e migliaia di operatori ad eseguire inutili prestazioni amministrative (ad esempio la scelta del medico si può fare nel proprio comune al momento della acquisizione della nuova residenza), che non ha ridotto percorsi e attese ma le ha persino dilatate (anche per una cattiva informatizzazione generale) e che non aggiungono valore clinico alla assistenza al cittadino. Da inutili filtri ed autorizzazioni formali senza garanzia di ottenere i servizi necessari, alle prenotazioni di prestazioni a lunghissima scadenza o alla gestione delle risorse tecnologiche senza certezza di funzionalità nel tempo, alla rete ospedaliera che ha strutture vecchie, ad alto costo di manutenzione e di gestione generale con scarsa adattabilità ad una organizzazione operativa moderna e funzionale.

 

Il sistema, in generale, salvo alcune utili riorganizzazioni, ha mantenuto ruoli e rapporti pre riforma come la netta distinzione tra attività territoriali e ospedaliere e, sempre raramente, ha integrato, creando una vera collaborazione, le diverse, importanti e altissime professionalità esistenti e presenti sui diversi territori.

 

Prevalentemente, si sono “incistate” modalità “conflittuali” tra territorio e ospedale e si è sviluppato un diffuso sistema di controlli che ha creato solo costi e contrastisenza utili risultati clinici e assistenziali, riportando indietro il sistema agli anni 70, complice una mancata evoluzione culturale ed un sistema che ha favorito una attenzione a possibili risultati sui costi rispetto a risultati clinici e professionali e che ha avuto, come conseguenza, costi relativi sempre più elevati e minore efficienza del sistema stesso.

 

Oggi fondamento del sistema sanitario è il modello del  gatekeeper- del medico che fa diagnosi, che individua la malattia- se possibile subito e senza errori (la diagnosi differenziale diventa un elemento di scarsa capacità o è il fondamento della cultura medica?)  e quindi- bene ed in fretta- individuare la malattia e curare di conseguenza il malato. Dimenticando che anche un esame negativo è una informazione utile alla diagnosi.

 

Non entro nel merito dei problemi e delle difficoltà che questo elemento comporta- ma nella cura che deve ricevere la Persona per i propri bisogni e del sistema- non del medico da solo- per dare risposta alle esigenze sanitarie, sempre più complesse e per pazienti e patologie sempre più difficili da individuare e risolvere (le richieste di urgenza, precisione- perfezione di diagnosi sono sempre più frequenti e pressanti).

 

In futuro, per rispondere alle effettive esigenze di benessere e cura della persona, di riduzione del burden of disease, il sistema deve correggere il proprio sistema di valori prevalenti con l’obiettivo di rafforzare e promuovere la salute del cittadino e del malato.

 

Così il sistema, globalmente, deve migrare, come abbiamo accennato, dal “curare il cittadino malato” a “preservare e migliorare la salute del cittadino” con il diverso e centrale ruolo del medico quale “promotore di salute e di benessere”, modello che non ammette ambiguità di valore e di risultato sanitario e comunitario.

 

Attualmente stiamo gestendo la condizione di salute dei cittadini operando effettivamente solo sull’ultimo miglio delle potenzialità, sul 5% dei possibili interventi per i bisogni di salute del cittadino stesso, che è il periodo più costoso per il sistema e, in termini di spesa, il più rilevante per il produttore (erogatore di servizi) ma non per gli interessi del consumatore (il cittadino e, nei fatti, la comunità stessa).

 

Il modello attuale opera, come abbiamo detto, prevalentemente con un modello di output e  non tiene conto del “costo di convenienza” delle prestazioni rese per cui tende a privilegiare un rapporto sul costo-efficienza e, a volte, a prestazioni con un rapporto di costo-efficacia. Il sistema dei costi standard ha un modello di riferimento simile e non ha modificato in meglio il sistema in generale.

 

Per ovviare a questi elementi critici è indispensabile riorganizzare i macrosettori operativi oggi esistenti. In particolare rivedere i macroaggregati territoriali ed ospedalieri e dare nuovi compiti e un ruolo diverso agli stessi.

Oggi abbiamo una multi-settorialità operativa spesso separata, in particolare sul territorio, con una miriade di funzioni cliniche a volte concorrenti, seppure di settori differenti, con livelli e responsabilità diffuse senza coordinamento formale e linee molto deboli di gestione clinica e dei servizi stessi, che non sempre condividono gli stessi obiettivi.

 

In un nuovo modello dovrebbero costituirsi tre nuove aree organiche di gestione organizzativa indipendenti e interagenti con modelli di servizio integratoche possono semplificare e ridurre le criticità esistenti, con precisi obiettivi e responsabilità economiche ed organizzative.

 

La prima area è riferibile ai servizi sanitari del Territorio, area particolarmente ricca di risorse umane e tecnologiche, ma poco o per nulla organizzate e coordinate, debolmente interagenti, che integri tutte le attività non di ricovero ospedaliero o socioassistenziali, determinata per limite di abitanti (15- 20.000 circa) e operanti in una area territoriale specifica.

 

La struttura organizzativa- organica- è la convergenza, con la responsabilità di gestione, di tutti i servizi non ospedalieri offerti al cittadino- dalla prevenzione alla assistenza ai pazienti cronici complessi, il  primo soccorso ambulatoriale e domiciliare h24 etc.

 

Questi servizi operano con il migliore utilizzo delle risorse disponibili (una SSSI- Società di Servizi Sanitari Integrati) coordinati dalla medicina e dalla pediatria di “famiglia”, estesa alla comunità assistita, in una vera e sincera collaborazione operativa, riducendo nettamente i percorsi per dare soluzione ai problemi dei cittadini.

 

Vengono modificate le modalità organizzative- dalle azioni preventive sino alla gestione coordinata di tutte le attività territoriali- dalle vaccinazioni alla prevenzione sull’uomo, alla diagnosi precoce, alla assistenza domiciliare a lungo termine con riabilitazione, specialistica ambulatoriale e domiciliare etc- fondate sull’uso delle risorse umane, nei limiti delle risorse economiche disponibili e dei progetti di miglioramento previsti.

 

Viene modificato sostanzialmente il sistema da una medicina di attesa per tendere ad una medicina di sorveglianza e di iniziativa, di coordinamento degli interventi, sino alla promozione della salute come strumento di riduzione del rischio e di rafforzamento delle condizioni soggettive e comunitarie di salute, ampliando nel contempo l’offerta dei servizi al cittadino.

Con questo modello  transitiamo da un sistema di “indipendenza” del medico, che oggi significa anche “isolamento”, a un impianto relazionale di forte “collaborazione” e “coordinamento”  per  l’ “integrazione” di obiettivi, con una reale responsabilità di spesa (e quindi di limite) e di migliore risultato possibile e di riduzione degli errori.

 

Le strutture territoriali contigue diventano cooperative nel risultato e comunque in competizione tra loro nelle modalità di offerta del servizio e dei risultati attesi, una cooperazione competitiva che consente di ottenere migliori e più qualificati risultati operativi e gestionali a basso costo, con sperimentazioni parallele.

 

La integrazione e collaborazione tra i diversi livelli di assistenza è fondamentale per un precoce recupero del malato e per la riduzione delle degenze ospedaliere inappropriate. La SSSI opera per obiettivi di risultato e facilita tempi e risposte, elimina tutti i percorsi inutili e privi di valore clinico o assistenziale, fornendo  (responsabilmente) tempestività e qualità di risposta ai servizi richiesti, con responsabilità diretta della spesa effettuata (salvo eccezioni, ad esempio, per patologie rare o ad alto costo).

Il secondo e terzo livello sono esito di una riorganizzazione quali quantitativa dell’intera rete ospedaliera presente, pubblica e privata.

 

La seconda area è di ricovero ospedaliero a bassa e media intensità assistenziale con degenza medica e riabilitativa e di dh chirurgico, senza esigenze di terapia intensiva, di prossimità rispetto al territorio assistito, a basso costo di degenza, attrezzata con diagnostiche di elevato livello tecnologico e servizi specialistici di alta qualità e ad alta efficienza operativa. Ormai è finito il tempo degli ospedali piccoli a bassa professionalità e a lunga degenza. Queste strutture filtrano il territorio in modo significativo e qualificato e si integrano con le strutture sociosanitarie a degenza prolungata per pazienti con patologie croniche e a bassa assistenza medica. Questa area organizzativa diventa un formidabile filtro per la diagnosi tempestiva della maggior parte delle esigenze mediche del territorio, con costi molto limitati. Ricordiamoci che i letti non fanno diagnosi.

 

La terza area, di ricovero a media ed alta complessità e intensità assistenziale, medica, chirurgica e traumatologica, ad alto costo, per la copertura delle esigenze sanitarie di maggior complessità, con elevatissima tecnologia specialistica e bassa frequenza di utenza inappropriata (la diagnosi si fa al primo e al secondo livello precedenti, qui si arriva già filtrati e ben orientati alla assistenza, alla terapia e alle risposte professionali già definite o da approfondire per complessità). La attività operativa è funzionale effettivamente H24, con organico pieno, per 7 giorni, garantendo il più elevato livello di sicurezza e di risultato nel corso della settimana. Oggi i risultati clinici nei giorni prefestivi e festivi sonoinadeguati anche oltre il 25% in meno rispetto ai giorni feriali. Il personale è garantito dalla confluenza delle risorse generali nell’ambito della revisione della rete ospedaliera.

 

Il sistema deve essere integrato con un modello di emergenza interaziendale intra ed extraospedaliera, anche per emergenze in corso di ricovero, a volte mal assistite e in particolare poco assistite nei centri ospedalieri minori.

 

Una cartella clinica comune, interattiva, capace di dare informazioni utili e tempestive, un sistema informativo fortemente orientato al risultato, sono elementi fondamentali di integrazione della rete sanitaria descritta che deve seguire i pazienti e i cittadini per  le loro proprie diverse esigenze sui tre livelli di assistenza.

 

Organizzazione del lavoro e risorse umane specialistiche. In un sistema professionale, il ruolo e la partecipazione delle risorse umane è fondamentale. Non sono mere presenze fisiche ma strumento delle attività, delle modalità operative, organizzative e, naturalmente, dei risultati.

 

Per ottenere questo cambiamento è indispensabile trasformare le strutture rigide attuali in un sistema di grande sviluppo professionale e terapeutico, come nelle società Hi-tech, con una visione di obiettivi e non di mera prestazione, garantendo comunque un coordinamento ed una specifica responsabilità di riferimento, per favorire elasticità, tempestività e correttezza di risultato.  La presenza di clouds organizzativi, e non solo di strutture rigide di gestione, favorisce il risultato dove le competenze sono prevalenti sulla discrezionalità di coordinamento dirigenziale e sono orientate alla professionalità e alla competenza specifica con attribuzioni definite, anche economiche, nell’utilizzo delle risorse effettivamente disponibili.

 

La somma delle conoscenze e delle competenze di tutto il personale sono il patrimonio immateriale delle aziende e non tenerne conto fa certamente degradare il livello di qualità dei servizi e i relativi risultati. La presenza di tecnologie è spesso indispensabile per ottenere un chiaro risultato diagnostico e terapeutico, ma senza il professionista esperto non possono risolvere le problematiche espresse dai cittadini che si rivolgono ai servizi. Obiettivo aziendale è quindi quello di offrire le migliori condizioni agli operatori in modo che possano esercitare le loro attività e sviluppare conoscenze per favorire un risultato clinico e relazionale al più alto livello possibile.

 

L’ascolto e l’integrazione tra professionisti prevale su una direzione rigida e sulle indicazioni direttive,  la professionalità condivisa sulle indicazioni di scelta obbligata.

La responsabilità diventa diffusa con un coordinatore responsabile di riferimento sui singoli casi, qualificato, esperto ed affidabile (anche non medico secondo le attività da gestire).

 

Formazione professionale ai più alti livelli e riconoscimento dei risultati positivi raggiunti con diffusione di comportamenti preferibili o coerenti con le esigenze dei nostri assistiti (pazienti- clienti- azionisti del sistema sanitario, pubblico e privato) sono l’obiettivo fondamentale di un nuovo recupero professionale orientato ad una elevata cultura sanitaria generale condivisa (anche dai cittadini, che è soggetto e terza parte di questo sistema).

 

Un nuovo modello di sistema premiante. Il sistema premiante va modificato da una mera esposizione a compensazione di spese effettuate, pagamento a prestazione, Drg etc- (vantaggioso per chi produce) a misto con una importante componente di risultato effettivamente valutato ed ottenuto (vantaggioso per chi paga e per chi ne usufruisce).

 

Il sistema, con queste premesse, crea un circolo virtuoso che favorisce la professionalità solida e la qualità del servizio, con una particolare attenzione al “prendersi cura della persona” e a dare risposte certamente utili clinicamente e di rafforzamento dello stato di salute dell’interessato.

 

Il nuovo modello di retribuzione deve garantire una organizzazione ben strutturata che consenta di operare con certezza e continuità con una quota economica che possiamo indicare nel 50% del valore disponibile.

 

Un pronto soccorso sottodotato di organico non potrà, se non a costo di sforzi e difficoltà personali, mantenere una efficienza (e non per forza efficacia) minima indispensabile per operare in modo adeguato. Un ospedale o qualsiasi organizzazione senza un organico sufficiente tenderà a svuotarsi delle risorse presenti per una reale fuga verso strutture più sicure e “vivibili”. Non esiste un sistema che possa reggere nel tempo, in una realtà sanitaria, anche per le responsabilità civili e penali, senza una organizzazione umana e strumentale minimale.

 

La reale organizzazione, funzionale ai risultati attesi, deve avere una remunerazione specifica per prestazioni che sono indispensabili ma non obbligatorie, che vengono eseguite per necessità e non in routine, che possono essere attrattive per un risultato positivo per il singolo e per la comunità, con una quota che sia intorno al 20% della retribuzione totale.

 

Una terza parte di riconoscimento economico, che possiamo individuare in un 30% del valore prodotto, va individuata per gli effettivi risultati ottenuti dalla analisi di un robusto sistema di indicatori organici, sia a breve che a media e lunga scadenza, con valutazioni e confronto tra aree di riferimento che tengano conto anche delle modalità operative e gestionali messe in atto da coloro che lavorano in modo adeguato e ad alto livello professionale quali speranza di vita, risultato clinico,riduzione delle complicanze,soddisfazione del cliente,costi sostenuti a parità di risultato clinico, benessere della persona,riduzione dei fattori di rischio, qualità dell’assistenza, etc.

 

Modifiche e scelte significative devono variare, naturalmente, a seconda dei tre livelli organizzativi di riferimento, con parametri, obiettivi e strutture di valutazione condivise.

 

 

Questo sistema diventerà fortemente professionalizzato (chi lavora meglio viene premiato)  e il sistema premiante favorirà i risultati corretti, senza necessari interventi esterni di aggiustamento, con la riduzione, importante, di errori o comportamenti assistenziali inadeguati.

Il pagamento a prestazione genera un incremento delle prestazioni, e quindi dei costi, senza certezza (e limite definito) di spesa (e di risultato).
 
Il pagamento a risultato tende ad affinare la ricerca delle prestazioni necessarie ed essenziali che riducano i costi e massimizzino il risultato, creando un circolo virtuoso nel modello organizzativo e gestionale.
 

I costi saranno ridotti per l’eliminazione automatica delle prestazioni e delle procedure  inutili, ridondanti o perniciose.

 

Stesse modalità e responsabilità tra pubblico e privato. Un sistema con queste caratteristiche, con l’obiettivo di “migliorare e preservare la salute del cittadino” pone in modo sostanziale, salvo le diverse responsabilità normative, il pubblico ed il privato accreditato ad eguale modalità e responsabilità, con piena condivisione di risultati clinici e sociali, con piena parità operativa e clinica.

 

Nella attuale organizzazione stiamo impoverendo la sanità di risorse professionali preziose mantenendo strutture operative che non creano plus valore clinico, trascurando molti problemi di salute che non hanno la necessaria attenzione e le relative soluzioni mediche ed organizzative, che  necessitano di assistenza prolungata e ad alto costo, che potranno determinare probabili significativi incrementi di spesa nel prossimo futuro.

 

I professionisti invece, in un sistema organico e funzionale, senza particolari richiami normativi, possono promuovere interventi ed azioni fortemente efficaci e convenienti, nei limiti delle risorse disponibili, per il benessere e la salute delle persone, riducendo in modo drastico errori, azioni ed interventi inefficaci e privi di valore per il Cittadino, riconvertendo la spesa utile anche in settori che possono promuovere risultati di salute nel medio e nel lungo periodo.
 “Chi fa molto lavoro è efficiente ma se trascura l’essenziale non è efficaceperché fa soltanto un mucchio di cose”, PF Drucker
 
Giuseppe Imbalzano
Medico

07 ottobre 2015
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