Buona sanità. Il "Libro Bianco" della Fiaso. Best practice quasi tutte (70%) al Nord

Selezionate 69 esperienze da un comitato scientifico indipendente. Di queste, 50 sono al Nord. L’Emilia Romagna, da sola, è presente con 25 esperienze. Sotto osservazione l'assistenza agli anziani, le liste d'attesa, le innovazioni terapeutiche, l'informatizzazione e i tempi di pagamento.

06 DIC - In tempo di crisi, seppur scongiurati i tagli alla Sanità, resta fondamentale garantire ai cittadini un’adeguata erogazione dei servizi contenendo i loro costi. A tal proposito oggi la Fiaso (Federazione italiana Aziende sanitarie e Ospedaliere) ha presentato un Libro Bianco della “Buonasanità” incentrato su 69 esperienze selezionate da poter esportare in tutta Italia al fine di migliorare la qualità riducendo i costi.
La selezione, partita dal lavoro portato avanti dall’Osservatorio Fiaso che ha raccolto oltre 150 esperienze nell’ultimo anno, è stata curata da un comitato scientifico composto da esperti del mondo istituzionale, accademico e delle rappresentanze dei cittadini.


Tra le cinque aree tematiche selezionate, quelle dove Asl e Ospedali hanno maggiormente investito negli ultimi anni per migliorare le performance del nostro sistema sanitario pubblico sono state quella della “efficienza gestionale” (33,9% delle buone pratiche selezionate nel Libro Bianco). Formula apparentemente un po’ vaga dietro la quale si celano in realtà  azioni concrete, mirate soprattutto a migliorare i processi di natura clinica (14,9%) e a ridurre i costi amministrativi (10,3%).   Al secondo posto per numero di buone pratiche c’è l’assistenza territoriale (30,5%) e, in  particolare, la continuità delle cure (20,1%). Al terzo posto un tema al centro dell’azione del nuovo Governo per la sanità: quello dell’appropriatezza (15,5%), parola chiave per evitare sprechi ed ottimizzare le risorse disponibili. Seguono poi le aree tematiche della comunicazione e promozione della salute (14,4%) e dell’innovazione tecnologica (5,7%).

Dal punto di vista “geografico” la parte del leone la fa il nord con ben 50 buone pratiche sulle 69 selezionate e, in particolare, l’Emilia Romagna, che da sola è presente con 25 esperienze.

Ma vediamo più da vicino alcuni esempi di buona sanità, precisando che non si tratta delle migliori pratiche in assoluto ma soltanto di alcune esperienze con maggiore impatto sulla qualità percepita dai cittadini-utenti.

Come prevenire i bisogni degli anziani.

Le ultime rilevazioni Eurostat parlano chiaro, nel 2060 gli over 65 in Italia costituiranno un terzo della popolazione e oltre il 14% degli italiani avrà più di 80 anni.
In questo contesto si è inserito il progetto per “la gestione anticipata della fragilità” nel distretto Sud-Est dell’Azienda sanitaria parmense, finanziato dalla Regione Emilia Romagna e dalla Provincia di Parma.
Due le fasi principali del piano. La prima azione è stata quella di rilevare le principali caratteristiche (demografiche ma anche sociali e sanitarie) della popolazione anziana del distretto, in particolare degli ultra settantacinquenni, con l’obiettivo di individuare eventuali situazioni a rischio e di fornire, attraverso la conoscenza delle loro condizioni di vita e di salute, elementi utili alla programmazione socio-sanitaria per i Comuni e per l’AUSL. Parallelamente si è cercato di definire una metodologia di lavoro condivisa fra i medici di medicina generale e i servizi sociali volta a progettare azioni concrete. La rilevazione è stata condotta dal medico curante e dall’assistente sociale del Comune, che hanno compilato insieme una scheda di valutazione sull’assistito, cha ha consentito di avviare il monitoraggio di 3.138 anziani. A loro volta coinvolti con attività informative, in particolare attraverso le organizzazioni sindacali dei pensionati.
Dopo circa un anno e mezzo è stato possibile passare alla seconda fase del progetto: con lo stesso metodo è stato eseguito il follow up della popolazione esaminata in partenza che ha permesso di individuare i principali fattori della perdita di autosufficienza degli anziani e quindi l’identificazione ex ante di alcuni segnali di criticità. Questo ha consentito la valutazione di anziani prima “invisibili” ai servizi sociali. Dall’esperienza, durata tre anni, ne è uscito rafforzato anche il rapporto fra medici e assistenti sociali, tanto che la segnalazione dei casi a rischio da parte dei medici agli assistenti è diventata una prassi consolidata. In particolare, nella fase di follow up è stato riscontrato rispetto all’anno prima un aumento del 30% delle segnalazioni ai servizi sociali e del 20% per quanto riguarda le prese in carico. Diminuiti invece del 7% i ricoveri in Casa Protetta.

Meno attesa in corsia con i letti “swing”.

Meno tempo di attesa al pronto soccorso e aumento dei ricoveri diurni a scapito di quelli notturni. Sono alcuni dei risultati raggiunti ancora a Parma ma questa volta dall'Azienda Ospedaliero-Universitaria, grazie a un progetto avviato nel 2008 che ha introdotto in ospedale il programma di “swing bed”, ovvero quei letti ospedalieri che possono essere usati, secondo necessità, sia per pazienti critici che di lungodegenza.
Letteralmente “letti scambiatori” o flessibili, gli swing bed si sono rivelati essere la soluzione ideale per affrontare un “iperafflusso” improvviso riscontrato al pronto soccorso, sette volte maggiore dal 2008. La via italiana dello swing bed di origine statunitense, applicata con il progetto parmense, ha dimostrato che con soli 12 “letti scambiatori” è stato possibile attivare un circolo virtuoso che ha permesso di aumentare il flusso di malati da reparti per acuti a reparti di lungodegenza, incrementando i posti liberi per il pronto soccorso. In pratica l'AOU, grazie anche all'introduzione della figura professionale del “bed manager”, ha identificato 12 letti di lungodegenza aggiuntivi sotto la responsabilità dell'équipe medica di Lungodegenza Critica. Su quei letti sono stati trasferiti malati stabili, prossimi alle dimissioni. In questo modo è stato possibile liberare posti letto per malati post-acuti o post-terapia intensiva provenienti dai reparti per acuti e le unità ospedaliere di Medicina sono riuscite ad accogliere con ritmi più regolari i ricoveri dal pronto soccorso. Un circolo attivato in poco tempo, meno di quattro ore, e senza costi aggiuntivi. Durante il periodo di attuazione del programma (dal 2008 al 2010) il numero dei ricoveri diurni è aumentato dell'80%, con una riduzione dei tempi d'attesa per il posto letto del 18% e una conseguente riduzione del numero di ricoveri notturni.

Liste d’attesa sotto controllo in tre mosse.

Adeguare i tempi di attesa di ciascun cittadino al bisogno clinico che manifesta, garantendo un tempo di attesa massimo suddiviso per fascia di priorità. Il tutto grazie anche al prezioso contributo dei medici di famiglia, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ospedalieri. Benvenuti a Trento, dove l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari ha deciso di affrontare con un approccio innovativo uno dei problemi più seri che attanagliano il Servizio Sanitario Nazionale: quello delle famigerate liste attesa. Con un obiettivo prioritario, garantire dei tempi di attesa con priorità condivise. Il progetto ha preso forma più di 10 anni fa (precisamente nel 2000) quando, a causa del progressivo aumento dei tempi di attesa per accedere alle prestazioni specialistiche ambulatoriali, presso un Distretto dell’Azienda è stata realizzata un’esperienza pilota, che riprendeva un modello che prevede l’uso di raggruppamenti di attesa omogenei (RAO). Un modello ideato per facilitare l’applicazione di criteri di accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali non basati semplicemente sul criterio first-in first-out (il primo che arriva viene servito per primo) ma su criteri clinici espliciti e concordati grazie al coinvolgimento partecipativo e progressivo di medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ospedalieri, che hanno avuto il compito di concordare alcune “parole chiave cliniche” capaci di descrivere il grado di ‘bisogno diagnostico’ del paziente. Un bisogno che come “variabile dipendente” ha un suo corrispettivo tempo di attesa ritenuto “ragionevole”. In sostanza,  il percorso di coinvolgimento progressivo ha portato alla definizione di 3 categorie di priorità clinica (Rao A, max. 3 giorni di attesa dalla prenotazione, Rao B, max. 10 giorni, Rao C, max. 30 giorni), le quali consentono al medico che prescrive una prestazione di stabilire a priori, cioè al momento della prescrizione, il tempo di attesa ritenuto adeguato. Tale metodo permette di ridurre al minimo i tempi anche del medico di famiglia, che altrimenti, di fronte ad un paziente prioritario, sarebbe costretto a cercare telefonicamente il collega specialista per poter fissare un appuntamento in tempi ragionevoli.
La formula dei tre Rao ha consentito di rispettare i tempi massimi di attesa per priorità clinica e , fatto non da poco, ha ridotto l’invio di pazienti al pronto soccorso.

I tessuti bio-ingegnerizzati, nuova frontiera della medicina rigenerativa.

Curare le grandi ustioni o, più in generale, ricostruire non solo cute, ma anche tendini o cartilagine con un tessuto ingegnerizzato in laboratorio a partire da materiale biologico, quindi da un donatore, senza reazioni avverse nel paziente ricevente. È la nuova frontiera della medicina rigenerativa a cui ha lavorato, dal 2007 al 2009, l'Azienda USL di Cesena, che ha messo a punto un supporto, “scaffold” in gergo, decellularizzato e biocompatibile per la riparazione di tessuti. Suddivisa in tre stadi (gli studi in vitro, gli studi ex vivo e la sperimentazione clinica), la ricerca ha consentito la messa a punto di un innovativo tessuto distribuito dalla Banca della Cute di Cesena su scala nazionale ad ospedali e case di cura pubblici e privati, dietro specifica richiesta. Oggi il tessuto prodotto è utilizzato clinicamente con successo soprattutto in due ambiti: quello dermatologico, per il trattamento di ferite gravi, e quello ortopedico per la riparazione della cuffia dei rotatori della spalla. I pazienti sottoposti all'innesto non hanno mai mostrato reazioni avverse, nemmeno nel tempo.

Tempi di pagamento più rapidi con la de-materializzazione degli ordinativi bancari.

Cinque metri cubi: tanto avrebbe richiesto l'archiviazione decennale dei documenti cartacei dell'Azienda sanitaria ligure di Chiavari relativi agli ordinativi bancari, pratiche che invece oggi sono totalmente dematerializzate e archiviate digitalmente, con notevole risparmio di costi e tempo, grazie a un progetto realizzato nel 2010.
Un risultato notevole se rapportato ai dati della Banca d’Italia diffusi lo scorso anno, che parlano di ordinativi informatici adottati solo parzialmente dal 42% dei Comuni e da “alcune” Asl. Tra queste spicca sicuramente l'Azienda Sanitaria Locale 4 Chiavarese che ha trasformato, grazie a un sistema informatizzato, il flusso completo degli ordinativi bancari di incasso e pagamento applicando la firma digitale, conforme a standard nazionali, e l'archiviazione ottica sostitutiva di quella cartacea. Questo ha consentito dal primo novembre del 2010 di dematerializzare 12mila ordinativi l’anno, pari a 30mila fogli di carta, con conseguente riduzione dei tempi di esecuzione e gestione degli ordinativi bancari. A regime si parla di uno stock di 120 mila documenti e 300mila fogli. Meno carta e più trasparenza anche grazie al nuovo “Portale Fornitori”, che con una password mette a portata di click lo stato dei pagamenti.
Un progetto che ha portato anche ad una riduzione dei tempi di pagamenti dei fornitori, contenuti entro i 4 mesi. Ancora sicuramente superiori ai 30 giorni della Direttiva europea che dovremmo recepire nel 2013, tempi che scontano però il problema, comune a tutte le Aziende, dei ritardati flussi di cassa.

Un progetto avanzato di telecardiologia.

Concepita e nata per l’impiego sul territorio, la telecardiologia, un’applicazione di telemedicina che consente la pratica della Cardiologia attraverso i moderni mezzi di telecomunicazione, ha potenzialità enormi in ambito intraospedaliero, sia di tipo organizzativo (migliore utilizzazione delle risorse, riduzione dei tempi di attesa, refertazione-archiviazione in linea, etc) sia per quanto riguarda l’appropriatezza clinica. In ospedali di grandi dimensioni, infatti, soprattutto se organizzati in padiglioni o in presidi monospecialistici, disporre di un sistema centralizzato per la lettura e l’archiviazione di un Elettrocardiogramma (ECG) anche “semplice” costituisce un vantaggio organizzativo straordinario. Per questo nel giugno del 2006 l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Umberto I Gm Lancisi, G. Salesi” di Ancona ha deciso di realizzare un progetto di telecardiologia avanzato intra-aziendale, indirizzato in particolare ai pazienti con sindromi coronariche acute e ai pazienti ricoverati in ambienti “protetti”: rianimazioni, oncologie, ematologie e presidi materno-infantili. In caso di necessità viene  anche attuato un telemonitoraggio continuo dei parametri vitali essenziali, in modo che la situazione clinica sia condivisa tra cardiologo ed ematologo responsabile. Il cardiologo si reca pertanto nei reparti di terapia intensiva solo se la sua presenza è strettamente necessaria. Un percorso dunque articolato, che mira ad assicurare la continuità assistenziale e che ha permesso di eseguire una valutazione cardiologica nel 100% dei pazienti trattati, contro il  30% precedentemente rilevata, oltre a ridurre i costi e i tempi di attesa per visite e follow-up, realizzate direttamente nel corso della visita di controllo ematologica. Inoltre, i controlli cardiologici inappropriati sono scesi sotto la soglia fisiologica del 10%, mentre sono stati ridotti, se non azzerati, i tempi di attesa per la valutazione cardiologica intraospedaliera. Infine il progetto realizzato dall’Azienda di Ancona ha portato ad una riduzione delle visite pre-chirurgiche da 700-800 a meno di 100.

Quando l’informazione viaggia in chat.

Offrire un servizio di informazione immediato e di facile utilizzo rivolto a cittadini ed enti che navigano su internet. Un servizio semplice quanto essenziale, quello ideato dall’Azienda sanitaria di Firenze, che nel 2009 ha dato il via alla realizzazione del progetto denominato “Urp on line”. Obiettivo quello di mettere in contatto, in tempo reale, il cittadino e l’operatore dell’Ufficio relazioni con il pubblico (Urp) e di fornire un mezzo di comunicazione tra Azienda e cittadino a costo zero. Unica ‘conditio sine qua non’, per l’utente, quella di avere a disposizione un computer con accesso al web. Il progetto, frutto della sintesi tra informatica e le più moderne tecniche di comunicazione, riesce infatti a mettere in contatto e far dialogare il cittadino e l’operatore dell’Ufficio relazioni con il pubblico. E’ sufficiente avere a portata di mano un pc e, da casa propria, dal proprio ufficio, o da qualunque altro luogo dove sia possibile connettersi, chiunque può porre un quesito o chiedere informazioni dettagliate ad un operatore addetto alle relazioni con il pubblico. Basta cliccare sull’icona “Urp On Line” che si trova sulla destra della home page del sito dell’Azienda fiorentina, registrarsi, indicando il proprio indirizzo di posta elettronica, e subito si può iniziare ad utilizzare la chat. L’operatore viene immediatamente allertato da un segnale, sia visivo che sonoro, e risponde alla chiamata dell’utente, che automaticamente riceverà un primo messaggio standard: “Salve, come posso aiutarti?”. Da questo momento comincia la conversazione tra utente ed operatore, grazie alla quale ogni cittadino potrà chiedere e avere qualsiasi informazione sull’Azienda ed il mondo sanitario. Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 13 e richiede l’impiego di pochi operatori, che possono “chattare” con gli utenti da qualsiasi Pc aziendale.

06 dicembre 2011
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