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La questione dei ticket sanitari. Teoria e pratica della partecipazione alla spesa sanitaria in Italia (prima parte)

Tra i temi in discussione nel prossimo Patto per la salute viene al primo posto indicata la revisione del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria a carico degli assistiti al fine di promuovere maggiore equità nell’accesso alle cure. Ciò conferma che il tema dei ticket sanitari trova posto tra quelle tematiche che sono andate assumendo aspetti di forte criticità per il SSN. Ma qual è la situazione e quali le maggiori criticità?

07 FEB - 1. Premessa
Come è noto il nuovo Patto per la Salute 2019-2021, in attuazione delle disposizioni contenute nella legge di bilancio 2019 all’articolo 1 commi 273-274, dovrà essere stipulato entro il 31 marzo 2019 e dovrà contemplare misure di programmazione e di miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati e di efficientamento dei costi. Tra tali misure viene al primo posto indicata la revisione del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria a carico degli assistiti al fine di promuovere maggiore equità nell’accesso alle cure. Ciò conferma che il tema dei ticket sanitari trova posto tra quelle tematiche che sono andate assumendo aspetti di forte criticità per il SSN.
 
Questa criticità si riferisce all’ipotesi che eventuali, improprie o eccessive forme di partecipazione alla spesa (ticket) possano limitare il diritto di tutta la popolazione assistita o di alcune fasce di popolazione ad accedere alle prestazioni sanitarie comprese nei vigenti LEA. In effetti la ricostruzione della storia delle varie forme di partecipazione alla spesa disposte a livello nazionale o regionale a partire dalle prime disposizioni legislative evidenzia molte incoerenze e contradizioni (ATELLA, CONTI, KOPINSKA). Ciò porta a ritenere che nel nostro Paese e nelle singole regioni nell’applicazione dei ticket abbia pesato molto l’esigenza di incrementare le disponibilità finanziarie per la copertura dei disavanzi del settore sanitario. Molto problematico sarebbe quindi riportare tutta la concreta esperienza italiana all’originaria seppur controversa impostazione data a questa tematica dagli economisti sanitari a partire da James Buchanan .

 
Tenuto conto di quanto sopra evidenziato, si è ritenuto utile,  nella fase in cui va ad aprirsi il confronto sul nuovo Patto per la Salute, che riguarderà anche i ticket sanitari, predisporre un contributo sulla teoria e pratica della partecipazione alla spesa sanitaria da parte degli assistiti del SSN, con attenzione non solo ad alcuni aspetti  terminologici (copayment, applicazione di ticket, compartecipazione ecc.) ma anche alle connesse tematiche di carattere economico sanitario, sociologico, giuridico e normativo.
Questo contributo viene redatto nel presupposto che ciò che appare conseguibile sul piano politico programmatico è una correzione anche forte del sistema di partecipazione alla spesa basato sui ticket quale forma di copayment nel nostro SSN. Va però ricordato che vi è chi propone soluzioni più fortemente alternative, per esempio di eliminazione progressiva dei ticket rilanciando il percorso avviato dalla legge finanziaria 2001 poi bloccato (FASSARI) ovvero di adozione di forme di partecipazione alla spesa di tipo diverso quale, ad esempio, una franchigia proporzionale al reddito (CISLAGHI e GIULIANI). Su questi approcci alternativi o su altri contenenti proposte modificative con impatto generale come quella di un limite massimo d’incidenza del ticket sul reddito annuo (SPANDONARO), non si esclude di tornare con un prossimo contributo.
 
2. Aspetti generali della tematica dei ticket e della partecipazione alla spesa sanitaria
Si farà riferimento agli elementi conoscitivi e valutativi derivati da alcune pubblicazioni e articoli (CLERICO, FERRARI, REBBA) che, per il loro carattere ricognitivo e critico, si ritengono particolarmente utili per approcciare il problema, da altri lavori che saranno nel seguito citati evidenziandone la eventuale consultabilità sul web e da una precedente sintetica ricognizione sul tema pubblicata negli anni in cui il SSN si trovò inizialmente ad affrontare questa tematica in termini prima settoriali e poi sistemici (PALUMBO).
 
2.1 Definizioni
Sul portale del Ministero della salute per definire il ticket si dice che esso rappresenta il modo, individuato dalla legge, con cui gli assistiti contribuiscono o “partecipano” al costo delle prestazioni sanitarie di cui usufruiscono.
In effetti il termine ticket o ticket sanitario nella realtà italiana può considerarsi derivato dalla dizione originaria ticket moderateur già utilizzata in Francia per indicare un parziale pagamento finalizzato a  moderare i consumi o i servizi richiesti dall’utente. Quindi nella realtà italiana il ticket rappresenta la modalità con la quale viene chiesto/imposto agli assistiti di partecipare (contribuire) al costo di alcune tipologie di prestazioni sanitarie.
Da notare che spesso invece di “partecipazione” si utilizza il termine “compartecipazione” e invece di “costo” si utilizza il termine “spesa.
 
Siamo comunque nel campo delle varie forme di compartecipazione (cost sharing) alla spesa da parte degli utenti che nei sistemi sanitari di molti Paesi sono applicate in modo da configurare (REBBA) :
a) franchigie (ammontare per caso o per anno a carico del paziente prima che intervenga la copertura del terzo pagante pubblico o privato);
b) meccanismi di coinsurance (quota percentuale del costo della prestazione a carico del paziente);
c) meccanismi di copayment (ammontare posto a carico del paziente e indipendente dal costo effettivo della prestazione sanitaria
 
Il ticket italiano è assimilabile al copayment.
 
2.2. Aspetti di economia sanitaria
Quali sono le valutazioni che gli economisti sanitari danno della compartecipazione alla spesa sanitaria da parte degli utenti?
 
L'introduzione di forme parziali di prezzo posto a carico dell’assistito in un sistema sanitario pubblico può essere giustificata quando gli obiettivi che si vogliono raggiungere siano chiari, espliciti e tra loro coerenti.
Da parte degli economisti sanitari (CLERICO) sono state avanzate critiche alle teorie liberiste circa la tendenziale capacità del prezzo di rendere comunque ottimale l'allocazione di risorse e massimizzare il vantaggio collettivo, senza turbare l'interesse del singolo.
 
Pur prescindendo da approcci ideologici (che cosa è la salute? un diritto naturale, un bene pubblico, un bene privato?) tali critiche mettono in campo consistenti obiezioni tecniche che riguardano:
- la presenza in sanità di rilevanti economie e diseconomie esterne (esternalità);
- la incertezza e l'ignoranza del «paziente-consumatore»;
- la parziale (e, in alcuni settori, sostanziale) inelasticità della domanda sanitaria;
- la difficoltà di individuare per ogni specifica quota unitaria di servizio prestato i relativi costi medi unitari e i costi marginali.
 
Parallelamente sono anche note le considerazioni di quanti ritengono utile l'introduzione di forme parziali di prezzo finalizzate ad obiettivi diversi:
 
2.2.1. Incrementare il finanziamento. L’introduzione di forme di partecipazione alla spesa può contribuire ad incrementare le entrate e a decrementare la spesa netta. Tuttavia l'effetto di lungo periodo è incerto, in conseguenza di
-la presenza di elementi di inelasticità presenti nella domanda di alcuni servizi sanitari per cui tale domanda reagisce in modo insensibile al variare del prezzo
-la modifica che la introduzione del ticket introduce nella struttura della domanda (ad esempio, fenomeni di spostamento dalla domanda extraospedaliera a quella ospedaliera) e nella qualità della domanda stessa: si pensi alla tendenza a rinviare nel tempo le richieste  di alcuni servizi preventivi che si traducono nel lungo periodo in un incremento (a carico del singolo, ma anche della collettività) dei costi futuri quando la richiesta di interventi curativi diviene non più rinviabile.
 
2.2.2. Introduzione di forme di razionamento. Le risorse impiegabili per fornire servizi sanitari ai cittadini non sono infinite. L'offerta di servizi è dunque per definizione limitata. In presenza di prezzo zero può verificarsi un incremento eccessivo della domanda rispetto alla offerta disponibile. Il formarsi di liste di attesa (con il conseguente formarsi di code) può rappresentare il sintomo di un eccesso della domanda rispetto all'offerta. Naturalmente esso può anche essere il segno di una insufficienza assoluta dell'offerta. L'introduzione di un prezzo non costituisce l'unica forma di razionamento. Esso è in realtà già presente anche a prezzo zero ed è costituito dal costo-opportunità del tempo speso per affrontare la coda. I ticket sostituiscono (in parte) l'effetto selezionatore del tempo (la cui valutazione economica dipende dal reddito) con costi monetari espliciti. Tuttavia una valutazione dell'impatto di una forma parziale di prezzo nell'operare un razionamento effettivo delle risorse va fatta sul lungo periodo. Infatti va valutata la eventuale inelasticità della domanda rispetto al prezzo e vanno valutati gli effetti di lungo periodo connessi al fatto che una riduzione della domanda può significare semplicemente un rinvio nel tempo (a quali costi?) della spesa.  In definitiva, tanto la selezione dell'utenza mediante un prezzo, che la selezione mediante le liste di attesa comportano rilevanti perdite di benessere sociale. Ciò ha portato a definire assetti in cui mirate combinazioni tra prezzo monetario e costo-opportunità del tempo consentano all'utente di scegliere di pagare un prezzo anche elevato avendo minor tempo di attesa ( è quanto in parte si verifica con l’accesso alle prestazioni in regime di libera professione intramoenia). L’indubbia ricaduta negativa sul versante della equità sarebbe bilanciata da un miglioramento della efficienza allocativa e da effetto di minimizzazione della perdita di benessere sociale in situazioni di squilibrio tra domanda e offerta.
 
2.2.3. Orientamento della domanda. L'utilizzo di una gamma differenziata di prezzi parziali può costituire una forma di orientamento della domanda verso servizi la cui fruizione viene ritenuta socialmente più utile. Attraverso questo strumento, ad esempio, può essere incoraggiata la domanda di servizi preventivi laddove questi risultino più efficaci ed efficienti dei servizi curativi. Inoltre può essere incoraggiata la domanda di servizi con alta componente di esternalità (positiva). Può essere avviato un processo basato su una politica di discriminazione positiva nei confronti di alcune categorie di utenti, collegando la eventuale gratuità (o, addirittura, eventuali sussidi) al mantenimento di un dato comportamento sanitario in presenza di situazioni di rischio. Infine, può essere favorita una redistribuzione geografica delle risorse in presenza di una loro allocazione spaziale non ispirata a criteri di equità.
 
2.2.4. Lotta agli abusi agli abusi e utilizzazione del prezzo come simboloLa definizione di abuso è solo apparentemente semplice. In realtà, essa rimanda al concetto di necessità sul quale è ancora aperto un grosso dibattito. Se si adotta un concetto di necessità come necessità normativa, il riferimento a parametri o standards definiti da esperti o amministratori o titolari del potere politico consentirebbe una misura dell'abuso come deviazione dal consumo ritenuto normale. Ma anche in tal caso il problema è solo apparentemente risolto poiché in una situazione quale quella dei servizi sanitari, caratterizzata dall'incertezza e dall'ignoranza del “paziente-consumatore” in cui quasi sempre è determinante il ruolo dell'operatore sanitario (vero e proprio agente tecnico del paziente), l'abuso è spesso un  problema connesso al comportamento professionale degli operatori. D'altra parte, questa situazione di ignoranza del «paziente-consumatore», se messa in relazione agli elementi di tendenziale profilo mono/oligopolistico che caratterizzano  il «mercato dei servizi sanitari», vanifica in buona parte il teorico ruolo del prezzo come elemento simbolico che renderebbe esplicita la volontà del consumatore e ottimizzerebbe, in via automatica, la allocazione delle risorse. Più realistico appare, invece, l'approccio di quanti si limitano a vedere nella introduzione di prezzi parziali l'inserimento di un elemento di valutazione economica, che continuamente richiama al cittadino-utente l’idea della limitatezza delle risorse disponibili.
 
2.2.5. Strumenti di controllo della domanda. Va poi ricordato che in molti sistemi sanitari pubblici, per governare la domanda il ricorso a prezzi parziali a carico del paziente rappresenta solo uno dei molteplici strumenti utilizzabili. MURARO e REBBA hanno schematizzato, come qui di seguito riportato, tali strumenti di controllo della domanda in un sistema sanitario pubblico:
1.STRUMENTI DIRETTI: 1.1 Misure di compartecipazione alla spesa (1.1.1.Franchigia, 1.1.2.Quota del costo della prestazione a carico del paziente= coinsurance, 1,1.3. Ammontare fisso a carico del paziente= copayment o ticket sanitario);1.2. Razionamento reale (1.2.1.Tetto al volume di prestazioni sanitarie garantite, 1.2.2 Tempi di attesa [gli autori citati li configurano come un razionamento implicito della domanda e non un vero e proprio strumento di governo della domanda]); 1.3.Educazione sanitaria (1.3.1.Prevenzione e riduzione dei comportamenti dannosi (marketing sociale per la salute; collaborazione dei pazienti per aumentare l’efficacia dei consumi sanitari: compliance), 1.3.2 Empowerment del paziente per corretta autodiagnosi e automedicazione).
 
2.STRUMENTI INDIRETTI: 2.1 Supporto, orientamento e selezione della domanda (2.1.1.Empowerment della medicina territoriale, 2.1.2 Linee guida e Percorsi diagnostici e terapeutici , 2.1.3 Attribuire priorità nell’accogliere e valutare la domanda: gestione delle liste di attesa secondo criteri di priorità).
In definitiva, l'introduzione in un sistema sanitario pubblico di forme di pagamento più o meno parziali:
- da un lato non garantisce un automatico alleggerimento della spesa e può al contrario anche dar luogo ad effetti perversi difficilmente controllabili,
- dall’altro può essere utile se finalizzata ad una allocazione di risorse più efficiente e più equa, in quanto può agevolare forme di orientamento della domanda e a scoraggiare fenomeni connessi al moral hazard, contribuendo a far sì che il cittadino-utente non trascuri un principio di valutazione economica nel richiedere una prestazione sanitaria.
 
In ogni caso, un possibile vantaggio di medio e di lungo periodo che può venire dal ricorso a forme parziali di pagamento verrà vanificato se esse non saranno inserite in un sistema più complessivo di incentivi e disincentivi che responsabilizzi amministratori e sanitari, in un quadro di checks and balances, periodicamente aggiornato.
 
3. Il percorso che ha portato all’attuale assetto della partecipazione alla spesa sanitaria in Italia
Abbiamo già ricordato che sul portale ministeriale si specifica che il ticket rappresenta il modo, individuato dalla legge, con cui gli assistiti contribuiscono o “partecipano” al costo delle prestazioni sanitarie di cui usufruiscono.
Questa specificazione è convergente con le osservazioni di chi ha proceduto ad un ricostruzione del percorso normativo compiuto nei decenni scorsi in materia di partecipazione alla spesa sanitaria da parte degli utenti in Italia (FERRARI) ed ha fatto riferimento al progressivo strutturarsi di un sistema di ticket sanitari. Si ritiene utile richiamare alcuni elementi informativi e valutativi di tale ricostruzione storica e interpretativa sotto il profilo giuridico.
 
3.1. La progressiva implementazione del sistema dei ticket sanitari nel SSN
1.“Disciplina della informazione scientifica e della pubblicità dei farmaci ed istituzione della partecipazione degli assistiti alla spesa per l'assistenza farmaceutica”: questo è l’oggetto della legge 8 agosto 1978, n. 484, con la quale si subordinava la dispensazione, agli assistiti degli ex enti mutualistici,  dei farmaci non indicati come esenti al pagamento di una quota del prezzo . Questa disciplina è dunque adottata prima del legge istitutiva del SSN (dicembre 1978) che, comunque,  con l’articolo 30, fa nascere il prontuario terapeutico
 
2. Nei primi anni di attività del SSN la partecipazione alla spesa per l’ottenimento dei farmaci non esenti viene mantenuta  e col decreto legge 463/1983  oltre alla quota di partecipazione al prezzo viene prevista una quota fissa per ogni ricetta (art. 10, comma 3, lett. b). La situazione normativa rimane sostanzialmente inalterata fino al varo  della legge 537/1993 che abolendo il prontuario terapeutico riclassifica i farmaci nelle tre categorie A, B, C: farmaci di fascia A a carico del Servizio sanitario nazionale ma con una quota per ricetta pari a lire 3.000”; farmaci di fascia B per i quali è disposta un  partecipazione al prezzo pari al  50% del prezzo stesso; farmaci della fascia C a totale carico dell’assistito
 
3. Nel corso degli anni ottanta si ha il consolidamento del sistema dei ticket sanitari,come risultante ex post  del susseguirsi di singole disposizioni normative. In particolare l’art. 12 della legge 181/1982 fissa un limite al numero di farmaci che possono essere prescritti nella stessa ricetta (otto per gli antibiotici, tre per gli altri farmaci). L’introduzione di un ticket fisso per ricetta crea evidentemente il problema del numero delle ricette ovvero del numero dei farmaci per ricetta, dispone una partecipazione alla spesa per le prestazioni diagnostica strumentale e di laboratorio, prevede delle esenzioni che per i ticket sulla diagnostica collegandole sostanzialmente al reddito e al riconoscimento dell’invalidità. Anche per le esenzioni si assiste allo strutturarsi di un sistema solo come sommatoria di interventi via via assunti.
 
4. Con la legge 24 dicembre 1993, n. 537, ricordata per le sue norme in materia di farmaci , si ha un consolidamento in quanto all’articolo 8, comma 15 si dispone che tutti i cittadini sono soggetti al pagamento delle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e delle altre prestazioni specialistiche, ivi comprese le prestazioni di fisiokinesiterapia e le cure termali, fino all'importo massimo di lire 70.000 per ricetta, mentre i commi 16 e seguenti tornano sulla disciplina delle esenzioni per tutti i ticket. Va detto che tale consolidamento avviene anche sull’onda del decreto legislativo 502/1992 che aveva intanto fissato il principio (art. 1, comma 3) che le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente. Inoltre lo stesso decreto legislativo prevedeva che le Regioni potessero aumentare i ticket nazionali nell’ambito di un “autofinanziamento regionale” (art. 13) per poter erogare anche livelli di assistenza  superiori rispetto a quelli nazionali ovvero introdurre nuove forme di partecipazione alla spesa per eventuali altre prestazioni da porre a carico dei cittadini. Con il che si attribuisce ai ticket una funzione di finanziamento della spesa. Una funzione dunque aggiuntiva a quella di orientamento e moderazione della domanda.
 
5. La fase successiva si innesta su una sistema di partecipazione alla spesa basato sui ticket sanitari ormai maturo nel quale si è aperto uno spazio ampio per il ruolo che su di esso possono esercitare le regioni  e per la crescente rilevanza della funzione di finanziamento della spesa attribuita/attribuibile ai ticket.
 
Sul finire degli anni novanta e agli inizi degli anni duemila su questa realtà esercitano un effetto di carattere non puntuale ma sistemico tre eventi riformatori.
Il primo è quello innescato dalle conclusioni della “Commissione Onofri” sulle “Compatibilità macro-economiche della spesa sociale ( febbraio 1997), dalla legge 449/1997 e dal decreto legislativo 29 aprile 1998 n. 124, per la parte che riguarda  il ricorso all’ISEE e alla fissazione di alcune indicazioni in materia di applicazione dei ticket  e delle relative esenzioni.
 
Il secondo è quello relativo al decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56, con l’abolizione del Fondo sanitario nazionale e il nuovo meccanismo di finanziamento del SSN con indirette conseguenze sui ticket (con gli artt. 84 e 85 della legge 388/2000 si dispone l’abolizione dei ticket sui farmaci e la progressiva eliminazione degli altri ticket) , ma poi relativo anche agli Accordi Stato Regioni Giarda (3 agosto 2000) e Tremonti (8 agosto 2001). Conseguente a quest’ultimo è il disposto del l’art. 4, terzo comma del decreto legge 18 settembre 2001 n. 347, in base al quale gli eventuali disavanzi di gestione sono coperti dalle Regioni con le modalità stabilite da norme regionali che prevedano alternativamente o cumulativamente l'introduzione di:
a) misure di compartecipazione alla spesa sanitaria, ivi inclusa l'introduzione di forme di corresponsabilizzazione dei principali soggetti che concorrono alla determinazione della spesa;
 
b) variazioni dell'aliquota dell'addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche o altre misure fiscali previste nella normativa vigente;
 
c)  altre misure idonee a contenere la spesa, ivi inclusa l'adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci.
 
E’ un ulteriore rafforzamento del ruolo delle Regioni in materia di ticket sanitari, che dunque tornano in campo fortemente dopo la prospettata abolizione prevista dalla citata legge finanziaria 2001.
 
Il terzo evento è quello più rilevante ed è dato dalla entrata in vigore della legge costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3 che riforma il titolo V della Costituzione, con la quale si costituzionalizzano i LEA sanitari in quanto parte di quei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, la cui determinazione rientra tra le competenze esclusive dello Stato.
 
I tre eventi riformatori rappresentano un tunnel nel quale entra il treno già in corsa del sistema ticket sanitari/relative esenzioni per uscirne trasformato e continuare il suo viaggio. Tanto per evidenziare un elemento della trasformazione si pensi alla maggior rilevanza swl ruolo delle Regioni ma anche al nuovo spessore che assume il tema/questione della subordinazione a una forma di pagamento, seppur parziale, dell’accesso a una prestazione costituzionalmente garantita su tutto il territorio nazionale.
 
6. L’ulteriore fase che porta alla situazione attuale è caratterizzata dalla crescente e complessa produzione normativa e dispositiva da parte delle Regioni in base ai nuovi poteri ad esse conferite , a volte con contenuti sui quali è stata chiamata a pronunciarsi la Corte costituzionale,, mentre da parte statale gli interventi legislativi hanno riguardato aspetti specifici e non più sistemici. Specifici non significa poco rilevanti: si pensi alla disposizione di cui all’art. 1, comma 796 della legge 27 dicembre 2006 relativa alla previsione della quota fissa di 10 euro per ricetta concernente le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di 25 euro per prestazioni in Pronto soccorso non seguite da ricovero per soggetti classificati con Codice bianco. Disposizione questa poi oggetto di successive modifiche che si sono protratte fino alla fase attuale con forte responsabilizzazione delle Regioni.
 
3.2 La caratterizzazione giuridica dei ticket sanitari in coerenza  con la loro configurazione definitasi durante il processo di implementazione del relativo sistema.
Dal punto di vista giuridico , dare un definizione dei ticket sanitari sconta la difficoltà di carattere generale che si registra sul tema della classificazione e della specifica caratterizzazione giuridica delle diverse tipologie di entrata pubblica.
Sulla base della analisi di altre analoghe forme di entrata pubblica e di una ricostruzione dei pronunciamenti in materia da parte della Corte costituzionale,, può ritenersi che il ticket rientrino tra le “prestazioni patrimoniali imposte”.
 
Ciò è coerente con ii seguenti elementi:
- nell’imporre l’applicazione di un ticket sanitario, la relativa disposizione impone il pagamento di un importo per l’accesso a un servizio o a una procedura diagnostica o terapeutica o riabilitativa che riflette . un bisogno essenziale della persona;
 
- si configura, dunque, una fattispecie in cui a fronte di un diritto costituzionalmente garantito in base all’art. 32 Cost. e art. 117, comma, lett. m) Cost. per modularne il  godimento (scoraggiando l’inappropriatezza) può prevedersi l’imposizione di una prestazione patrimoniale (a titolo di pagamento di una quota come  partecipazione alla spesa), ma facendo ricorso ad un impianto necessariamente basato su una legge e non su atti amministrativi;
 
- il riferimento costituzionale appropriato è costituito dall’art. 23 Cost. (Nessuna prestazione personale o patrimoniale può essere imposta se non in base alla legge.);
 
- il pagamento del ticket è caratterizzato dall’elemento della doverosità;
 
- la collocazione dei ticket tra le “prestazioni patrimoniali imposte” non implica che la loro applicazione sia necessariamente finalizzata a incrementare le risorse finanziare per l’erario pubblico;
 
- la finalizzazione dell’imposizione dei ticket sanitari ai processi di orientamento della domanda sanitaria e di contrasto agli abusi è compatibile con la loro classificazione tra le “prestazioni patrimoniali imposte”. (Fine prima parte)
 
Filippo Palumbo
Già Direttore generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute dal 2003 al 2013
 
Riferimenti bibliografici e fonti
 
- AGENAS, Compartecipazione alla spesa sanitaria (vari dossier
 
- AGENAS, La compartecipazione alla spesa nelle Regioni: sintesi della normativa vigente al 1 maggio 2015
.
- AIFA, L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale 2017
 
- Atella V., Conti V., Kopinska J. , Efficacia dei meccanismi di compartecipazione sulla spesa sanitaria: le differenze regionali e gli effetti in termini di salute e spesa sanitaria, 02.2015,  I QUADERNI DELLA FONDAZIONE FARMAFACTORING
 
- Buchanan J., The Inconsistencies of the National Health Service, 1965, Institute of Economic Affairs, I.E.A. Occasional Papers, London
 
- Cislaghi C. e Giuliani F. E se al posto di tickets e di esenzioni introducessimo una franchigia proporzionale al reddito? Lavori di un seminario interno, svoltosi in Agenas, in preparazione di un progetto di ricerca sul Copayment in sanità coordinato da Cesare Cislaghi. Si è poi deciso di presentare queste relazioni anche in un seminario organizzato congiuntamente da Agenas e da Aies programmato a Roma, all’Isola Tiberina (Sala Assunta dell’Ospedale Fatebenefratelli), il 17 maggio 2012; informazioni sui siti www.agenas.it e www.aiesweb.it
 
- Clerico G., Economia della salute. Una analisi introduttiva, CRESA, FRANCO ANGELI Ed., 1984
 
- Corte dei Conti. Rapporto 2018 sul coordinamento della finanza pubblica
 
- Costa G. ed altri, Ticket, salute e disuguaglianze nella letteratura Lavori di un seminario interno, svoltosi in Agenas, in preparazione di un progetto di ricerca sul Copayment in sanità coordinato da Cesare Cislaghi. Si è poi deciso di presentare queste relazioni anche in un seminario organizzato congiuntamente da Agenas e da Aies programmato a Roma, all’Isola Tiberina (Sala Assunta dell’Ospedale Fatebenefratelli), il 17 maggio 2012; informazioni sui siti www.agenas.it e www.aiesweb.it
 
- Fassari C., Ticket sanitari. Tutti li detestano (a parole) ma nessuno li tocca
 

- Federfarma. Ticket regionali
 
- Ferrari E., Bilancio, ticket sanitari, prestazioni imposte e livelli essenziali delle prestazioni, Rivista AIIC, n. 4 2007 Gimbe Report Osservatorio GIMBE n. 2/2018. Ticket 2017.
 
- Fondazione GIMBE: Report n.2/2018. Ticket 2017- Bologna, luglio 2018
 
- Ministero della salute, Ticket ed esenzioni 
 
- Palumbo F., La cura dei ticket, Politica ed Economia, N. 1 - 1986
 
- Rebba V., I ticket sanitari: strumenti di controllo della domanda o artefici di disuguaglianze nell’accesso alle cure?, Politiche sanitarie Vol. 10, N. 4, Ottobre-Dicembre 2009   
 
- Spandonaro F. Responsabilizzazione e riequilibrio finanziario: due concetti da non confondere, Care. Costi dell’Assistenza e Risorse Economiche 2006

07 febbraio 2019
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