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I Forum di QS. Quale ospedale per l’Italia? Cavicchi: “L’ospedale, come servizio e come bene, non è più disposto ad essere considerato al “minimo” delle sue possibilità”

di Ivan Cavicchi

Una cosa deve essere chiara: l’ospedale, come servizio e come bene, non è più disposto ad essere considerato al “minimo” delle sue possibilità. Esso ha il diritto di crescere, di rinnovarsi come tutti gli altri servizi, perché, esattamente come tutti gli altri servizi, esso ha il dovere di essere nei confronti della cura dei malati: “adeguato”, “compossibile”, “interconnesso”, “ad alta complessità”, “hi tech”, “ospitale”

14 GIU - Premessa
Il Recovery Plan come è noto si avvale del PNRR (piano nazionale di ripresa e resilienza) che a sua volta è articolato per missioni.
La missione 6 nel punto C.2 (M6.C.2) prevede di spendere 8,6 mld per gli ospedali e più precisamente: per l’edilizia sanitaria, per adeguare il parco tecnologico, per migliorare la governance degli Irccs, per rafforzare gli strumenti per la raccolta l’elaborazione e l’analisi dei dati (Fse).
 
Per comprendere meglio i problemi degli ospedali e per valutare se gli indirizzi della missione M6.C.2 siano ad essi adeguati abbiamo pensato, Cesare Fassari ed io, di organizzare su questo giornale, un forum: “Ospedali” che apriamo con questo mio contributo alla discussione. 
 
Il divario
Se si pensa all’impatto devastante sugli ospedali della pandemia, agli enormi problemi organizzativi e funzionali di cui gli ospedali soffrono da decenni, e infine alle conseguenze pesanti delle politiche di de-ospedalizzazione adottate in passato, la prima cosa che colpisce è, l’enorme quasi incomprensibile divario che esiste tra le proposte M6.C.2 e:

• i grandi problemi funzionali dell’ospedale del nostro tempo
• la complessa domanda di cura che questa società rivolge all’ospedale e i problemi sociali di tipo fiduciario ad essa riconducibile
• il valore strategico del lavoro professionale come fattore produttivo
• la necessità di sviluppare le discipline mediche dal punto di vista scientifico organizzativo e operativo
• ed altro ancora
 
I nodi politici di fondo fino ad ora mai sciolti
L’ospedale che abbiamo ancora oggi (il suo modello di base la sua organizzazione interna le sue regole di funzionamento, le sue prassi) deriva sostanzialmente da vecchie leggi di riforma del secolo scorso (Petragnani/Mariotti) fino ad ora mai veramente né aggiornate e né reinterpretate.
La riforma ospedaliera del 1968 fu inglobata tale e quale nella riforma sanitaria del 1978 ma senza che la nuova riforma provvedesse nei confronti dell’ospedale ad aggiornarne il modello e l’organizzazione e meno che mai a ricontestualizzarne la funzione nel sistema più vasto di servizi dato. Ancora oggi abbiamo di fatto due normative parallele tutt’altro che armonizzate.
 
Ancora oggi si parla di sistema sanitario nazionale come se fosse un sistema formalmente unico ma in realtà esso, a parte le diseguaglianze regionali, è un sistema sostanzialmente dicotomico: il territorio da una parte e l’ospedale dall’altra.
A parte l’innovazione scientifica dovuta prevalentemente al progresso delle discipline mediche, l’unica cosa che dell’ospedale è cambiata nel tempo è stata la gestione, quindi la sua natura giuridica (dagli enti alle attuali aziende) ma sempre a modello invariante
 
A partire dalla riforma del 78 e continuando con la riforma del 92 e del 99, l’ospedale è sempre stato visto in competizione se non contrapposto, al territorio e il territorio come strumento per contenerne la funzione ma soprattutto il costo. Il tutto in un contesto che si riteneva essere “ospedalocentrico”.
 
Le politiche sanitarie dominanti sull’ospedale negli ultimi 40 anni derivano tutte da quella strategia di “negazione” dell’ospedale definita come “deospedalizzazione” che è culminata, al tempo dei tagli e del blocco del turn over, nella dismissione di massa dei posti letto, nella chiusura di molte strutture ospedaliere giudicate inadeguate, ma soprattutto nella delegittimazione politica costante dell’ospedale come istituzione come bene e come servizio.
 
DM 70
Il DM 70 del 2015 è un “regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera”.
Il suo obiettivo, dopo la fase dei tagli, non è ripensare un sistema ospedaliero per renderlo più adeguato alla società che cambia e alla scienza che cresce, ma è semplicemente riparametrare il sistema ospedaliero ereditato dal passato per contenerlo al “minimo” e comprimerlo al “necessario” e al “sufficiente” usando per di più gli stessi parametri usati per la riforma ospedaliera di 43 anni fa.
 
Questi parametri sono:
• i posti letto (3 posti letto per acuti ogni mille abitanti e di 0,7 per la post-acuzie)
• i bacini di utenza definiti in relazione al tipo di ospedale (da 600.000 a 1.200.000 abitanti per gli ospedali di secondo livello, da 150.000 a 300.000 per gli ospedali di primo livello, da 80.000 a 150.000 per gli ospedali di base) .
• I repertori minimi delle discipline mediche a seconda della tipologia dell’ospedale con relativi bacini di utenza
• I volumi di attività cioè i valori soglia sotto i quali le attività ospedaliere sono considerate improduttive, quindi inammissibili
• Le reti definite per disciplina e attività e in particolare quelle “tempo dipendenti”
 
Quindi il Dm 70, nonostante la pandemia, è la riproposizione a priori della vecchia logica anti-ospedaliera nella quale l’ospedale è paradossalmente un disvalore perché spesso usato spesso impropriamente, che, riattualizza, l’idea di centralismo cioè l’idea di una vecchia idea di programmazione ospedaliera (art. 26 legge 132 del 1968) che proprio sull’ospedale tende a imporre alle regioni delle restrizioni ignorando le tante specificità e diversità dei territori quindi imponendo spesso standard del tutto irragionevoli.
 
E’ bene sapere che ciò che oggi sembra una grande novità , “hub and spoke”, idea di derivazione aereoportuale, in realtà era già una idea implicita nell’art. 27 della 132 (piano nazionale ospedaliero) con il quale già quasi mezzo secolo fa in sanità si definivano tre cose:
• tre classi di ospedali: di zona, provinciali, regionali le stesse che oggi si chiamano “ospedale di base”, di “primo livello” e di “secondo livello”
• le tipologie interne e le loro relazioni
• la distribuzione programmata dei posti letto e delle specialità
 
In sintesi il Dm 70 quindi è la continuazione più morbida delle politiche degli anni 90 sulla deospedalizzazione volte:
• a ridurre soprattutto il numero complessivo di posti letto (prima di tutti acuti) come condizione sufficiente e necessaria per potenziare il territorio
• a chiudere, con il criterio dei “volumi e degli esiti” specialità mediche considerate inutili pericolose e improduttive
 
La missione M6.C.2
La missione M6.C.2 dichiara esplicitamente che il dm 70 è il suo modello di riferimento.
Commettendo per altro l’errore grave di considerare il DM 70 come a regime quando così non è. Per gran parte esso, proprio perché percepito dalle regioni come eccessivamente impositivo, è rimasto sulla carta, per cui anche le speranze del M6.5.2 di liberare risorse comprimendo di nuovo gli ospedali sono realisticamente poco credibili.
 
Quindi l’idea di “prossimità” che è l’dea forza della missione 6 è a tutt’oggi, nonostante la pandemia, tutta giocata in chiave anti ospedaliera.
Dopo mezzo secolo di svalutazioni, di persecuzioni, di privazioni, di restrizioni, l’ospedale, per questo governo, è un servizio pubblico ma senza il diritto di essere considerato un bene sociale, un valore collettivo un servizio strategico. Praticamente una palla al piede del sistema.
 
Ciò vuol dire che, per questo governo: il cittadino ha diritto ad avere un ospedale minimo ma non adeguato alle sue reali necessità di cura quindi un ospedale a cui è impedito il diritto di svilupparsi. Come se la salute prodotta dall’ospedale fosse incompatibile con quella prodotta nel territorio. Rispetto alla pandemia siamo alla pura insensatezza.
 
Se il quadro ideologico, non logico, è questo, allora gli 8.6 mld previsti dalla M6.5.2 per l’ospedale vanno interpretati politicamente: essi non sono semplicemente insufficienti o indirizzati su problemi secondari, ma sono l’espressione di un vero definanziamento o sottofinanziamento che senza ombra di dubbio ci dice che, anche dopo la pandemia, il governo intende prolungare le vecchie strategie di contenimento dell’ospedale degli anni passati.
 
Voltare pagina: dall’ospedale minimo all’ospedale compossibile
Se questo è il quadro se vogliamo un ospedale adeguato ai tempi si tratta di voltare pagina, quindi chiedere al governo di cambiare le sue politiche, di farla finita con le vecchie ideologia di de-ospedalizzazione del passato e di riconoscere semplicemente all’ospedale il diritto di rinnovarsi di modernizzarsi e di crescere .
 
Non si può continuare a contenere la spesa sanitaria o a sviluppare il territorio facendo pagare all’ospedale il prezzo delle vecchie logiche compatibiliste.
 
La nuova sfida dopo la pandemia alla quale nessun servizio, quindi territorio e ospedale compresi, può sottrarsi è quella della “compossibilità”:
• trovare i modi perché i diritti possano coesistere con gli eventuali limiti economici
• superare le vecchie invarianze normative del passato rinnovando i modelli
• rimuovere le principali contraddizioni che esistono tra domanda di cura e offerta di servizi,
• superare le tante diseconomie che pur esistono nel sistema, sanitario tutto, territorio compreso, eliminando al contempo sprechi abusi e speculazioni
 
Otto ipotesi di cambiamento
1) Sciogliere il nodo della riforma. Il Dm 70 è un rottame del passato va superato perché è arrivato il momento del rinnovamento. Se non dopo una pandemia, quando?
 
2) Superare la dicotomia “territorio e ospedale” affermando l’idea di un sistema non banalmente integrato, ma interconnesso, nel quale diversi sotto sistemi con autonomie relative operano in modo cooperante. L’idea vecchia classica di integrazione, ora che possiamo contare sulla tecnologia informatica, deve lasciare il posto ad una idea più moderna di interconnessione funzionale. Oltre l’idea di “rete” c’è sempre quella di “organizzazione dipartimentale” da considerare però non come semplici insiemi o somme di servizi ma come servizi in relazione tra loro cioè con autonomie funzionali interconnesse.
 
3) Passare dall’ospedale che “cura le malattie” all’ospedale che “cura i malati”. Tutte le norme che definiscono l’ospedale quindi tutti parametri e gli standardi, quindi anche quelli del Dm 70 sono tutte a “malato assente” cioè tutte tarate sulle malattie clinicamente standardizzate. Curare i malati vale come ripensare l’organizzazione dell’ospedale le sue relazioni interne ed esterne con un grado più alto di complessità ( il malato ha un grado di complessità ontologica quindi epistemica più alto della malattia).
 
4) Superare culturalmente la classica figura sociale del “ricoverato” del “degente” per sostituirlo con una nuova figura sociale che è quella “dell’ospite”. L’ospedale non ricovera le malattie ma ospita malati e l’ospitalità (che non va banalizzata a customer satisfaction come si legge in certe proposte sull’ospedale del futuro), in quanto istituzione sociale alla base della storia della civiltà, va considerata un implicito contratto sociale tra diritti e doveri, tra malati e operatori, tra ospedale e società. Cioè una relazione di reciprocità basata sulla consensualità.
 
5) Complessificare i principali parametri tradizionali usati fino ad ora per definire l’ospedale per classificarlo, organizzarlo e metterlo in relazione con altri servizi. I parametri del posto letto, del bacino d’utenza, dei repertori disciplinari minimi, dei volumi di attività, ecc., definiti rispetto alla malattia, restano parametri utili, ma essi vanno tutti ridefiniti rispetto ai malati, alle loro complessità patologiche, cioè alle loro complessità scientifiche ai loro contesti di vita, cioè alle loro reali necessità di cura e alle loro specificità. Complessificare questi parametri significa correggerne prima di ogni altra cosa il carattere apodittico e assoluto degli standard ricorrendo ad indicatori di “occorrenza”, di “complessità”, e di “singolarità”. I primi descrivono le necessità di cura, i secondi le necessità scientifiche delle discipline che curano, i terzi le specificità dei malati. E’ indubbio che un ospedale deve obbedire a certi standard ma è altrettanto indubbio che l’ospedale alla fine deve essere adeguato ai bisogni reali dei cittadini ai quali esso si rivolge.
 
6) Investire su tre fondamentali fattori produttivi: lavoro, tecnologie, discipline mediche. Sono tutti e tre fattori produttivi inseparabili e tutti e tre vanno considerati con la logica del conto capitale. Se si decide di investire in tecnologie, come sembra voler fare la missione M6.C.2, non si può non investire in lavoro e meno che mai non investire nello sviluppo delle discipline mediche.
 
7) Qualificare il tempo di cura. Cura e degenza oggi non sono più equivalenti. Per curare oggi non è sempre necessario ricoverare. La riduzione del tempo di degenza spesso è possibile grazie a cure senza degenza. Si tratta di un obiettivo comune tanto al cittadino che alla gestione. Entrambi anche se per ragioni diverse hanno interesse a ridurre il più possibile la durata della cura ancor prima che quella della degenza. Nella vecchia normativa cura e degenza erano sovrapponibili. La prima coincideva con le prestazioni e la seconda con il tempo di ricovero necessario per erogarle. Il tempo di cura era descritto con il criterio dei “minuti di assistenza” differenziato per specialità mediche che a sua volta funzionava come un parametro per quantificare il fabbisogno di personale. In questa metodologia il fabbisogno di personale era calcolato sulla base delle “prestazioni” che si dovevano erogare a seconda della disciplina medica interessata. Oggi tutto questo è solo un rottame del passato.
 
Oggi i tempi della cura dipendono dal grado di interconnessione interna ed esterna degli ospedali, cioè dalla capacità funzionale dei servizi diagnostici ( laboratori, radiologie, ecc.) quindi dalla relazione tra diagnosi e cura e dalle interconnessioni tra ospedale e territorio. Il tempo di cura si può ridurre investendo quindi sviluppando la diagnosi. Ne deriva che il calcolo del fabbisogno di personale non può essere semplicemente la somma degli organigrammi dei diversi servizi che costituiscono un ospedale ma deve essere a sua volta un calcolo tra fabbisogni professionali interdipendenti. Sarà il grado di interdipendenza tra diagnosi e cura e tra i servizi che ridurrà il tempo della degenza a vantaggio sia del malato che della gestione. Si fa un gran parlare delle “reti tempo dipendenti” legate a certe criticità del malato ma, in una visione moderna dell’ospedale, tutta la sua organizzazione è nei fatti “tempo dipendete” nel senso che il tempo di cura dipende dal tempo della diagnosi e dal grado di interconnessione tra servizi. Anziché tagliare sulle dotazioni minime dell’ ospedale è molto meglio ridurre con organizzazioni adatte il tempo di cura eliminando dalla relazione diagnosi/cura e da quella territorio/ospedale i tempi morti e improduttivi.
 
8) Ripensare l’attuale gestione monocratica delle aziende ospedaliere adottando una gestione partecipata cioè aperta alle ragioni della domanda e a quella delle professioni. L’ospedale moderno per definizione è un ospedale non solo hi tech ma ad alta complessità e l’alta complessità non si governa in modo monocratico ma in modo partecipato diffuso e decentrato. Si tratta di andare oltre la vecchia idea del “consiglio dei sanitari” e del “consiglio centrale” della legge 132 del 68 (art 13/14) ed entrare nella logica più moderna di considerare le professioni e quindi le discipline mediche come dei veri e propri “shareholder” cioè degli azionisti dell’impresa ospedaliera.
 
Conclusioni
In questo articolo molte questioni relative all’ospedale per ragioni di spazio non sono state affrontate (rapporto privato/pubblico, ricerca scientifica, formazione ecc). Come non sono state affrontate le specifiche problematiche delle tante discipline ospedaliere che pur esistono. In questo articolo ci interessava impostare intanto la questione ospedaliera come questione comune a tutte le discipline coinvolte. Contiamo quindi sul dibattito che seguirà per integrare le cose che mancano.
 
Come è già stato detto da autorevoli sindacati medici, nonostante la pandemia, il recovery plan ha ridotto in modo drastico le sue promesse di finanziamento al nostro settore, per cui la distribuzione dei 20 mld concessi per la missione 6 risulta rispetto ai problemi sul tappeto molto problematica. Troppo pochi rispetto alle tante criticità della sanità. Il finanziamento previsto di 8.6 per gli ospedali è oggettivamente ridicolo e insufficiente.
Per cui nell’immediato, si pone un problema di riparto delle risorse disponibili e quindi di scelta delle priorità.
 
Personalmente ritengo che rispetto all’ospedale la priorità, dopo la pandemia, debba essere certamente la sua messa in sicurezza ma anche il miglioramento della sua funzionalità e lo sviluppo delle proprie discipline mediche.
 
Una cosa deve essere chiara: l’ospedale, come servizio e come bene, non è più disposto ad essere considerato al “minimo” delle sue possibilità. Esso ha il diritto di crescere, di rinnovarsi come tutti gli altri servizi, perché, esattamente come tutti gli altri servizi, esso ha il dovere di essere nei confronti della cura dei malati: “adeguato”, “compossibile”, “interconnesso”, “ad alta complessità”, “hi tech”, “ospitale”.
 
Ivan Cavicchi

14 giugno 2021
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