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La dimissione del paziente e la responsabilità del medico in servizio

Una recente sentenza della Cassazione ha annullato la condanna per un medico di turno che aveva dimesso un paziente (poi deceduto) intempestivamente, con una lettera di dimissione consegnata solo successivamente non firmata e senza le dovute necessarie informazioni a corredo date verbalmente. LA SENTENZA

29 GIU - La Corte di cassazione (Sezione IV) con la sentenza 05 giugno 2015, n. 24203 è intervenuta su una dimissione di un paziente da un reparto di degenza e che si concentra tutto sull’atto di dimissione dal reparto. Ricostruiamo il fatto. Viene ricoverato un paziente per dolore toracico.
 
Il dottor N. ne dispone la dimissione senza attendere l'esito della radiografia cardiotoracica, invitando il paziente a passare nel pomeriggio per ritirare l'esame.
Nel pomeriggio il medico di turno M., avuto l'esito della radiografia che palesava una "grossolana bozzatura del profilo cardiaco prossimale di dx con dilatazione dell'aorta ascendente", aveva cercato invano telefonicamente di contattare il paziente.
 
Il giorno successivo si presenta in ospedale la moglie del paziente per avere la risposta dell’esame. La caposala si reca dai medici del reparto chiedendo di stampare la lettera di dimissione del paziente che non aveva trovato nell’apposita carpetta. Il medico G stampa la lettera di dimissione, predisposta dal dottor N. e la consegna alla caposala per consegnarla alla moglie del paziente. Il medico G non legge e non firma la lettera di dimissione predisposta dal collega che viene quindi consegnata, da una infermiera, non firmata.

 
La lettera di dimissione conteneva anche l’esito della radiografia che evidenziava un aneurisma dell’aorta ascendente. Nella cartella clinica, richiamata dalla lettera di dimissione, c’era l’indicazione di contattare urgentemente il paziente.
 
Uno dei giorni seguenti, il paziente, mettendosi alla guida del proprio autocarro, moriva per “collasso cardiocircolatorio per tamponamento cardiaco da emopericardio, da aortite ascendente con aneurisma dilatativo fissurato”.
 
In primo grado il Tribunale di Ragusa riconosce la penale responsabilità del medico G (medico che aveva “stampato” le dimissioni).
La Corte di appello di Catania confermava la sentenza e l’impianto accusatorio sulla base delle seguenti circostanze:
a) il fatto che la lettera di dimissioni non fosse presente firmata nella carpetta, doveva indurre a maggiore cautela; invero in detta lettera era riportato l'esito preoccupante degli esami radiografici;
b) il medico G., prima di consegnare la lettera, avrebbe dovuto leggerla e, accortosi della patologia, adottare gli opportuni provvedimenti terapeutici. A maggior ragione, tale comportamento era particolarmente esigibile in quanto, nella settimana in questione, l'imputato era il “medico coordinatore” del reparto. Nella cartella clinica richiamata era presente l’annotazione di “contattare urgentemente il paziente”;
c) in questo caso non si poteva applicare il principio di affidamento, tenuto conto che la lettera non era sottoscritta e che nel suo corpo era riportato l'esito degli esami radiografici e la specifica patologia riscontrata;
e) sussisteva, inoltre, il nesso causale tra condotta omissiva ed evento, in quanto i C.T. del P.M. avevano accertato che il paziente., se sottoposto ad immediato intervento operatorio, avrebbe avuto la quasi certezza della sopravvivenza e del tutto irrilevante, inoltre, era la circostanza del rischio operatorio, in quanto il nesso causale su cui indagare era quello tra condotta ed evento in concreto verificatosi e non ulteriori ed ipotetici sviluppi.
 
La Corte di Cassazione annulla la sentenza di condanna, senza rinvio, con le seguenti motivazioni:
1)   il medico G non ha compilato la lettera di dimissioni;
2)   non ha compiuto alcun “atto medico” ma soltanto stampato una lettera di dimissioni di una dimissione già avvenuta. Trattasi di un “atto meramente materiale”;
3)   il fatto che vi sia un “radicale contrasto” tra l’accusa contenuta nel capo di imputazione e la ricostruzione operata in sentenza;
4)   la responsabilità dell’imputato era relativa non alla compilazione della lettera ma nell’averla consegnata alla caposala senza leggerla e, di conseguenza, senza accorgersi della diagnosi preoccupante che la stessa riportava;
5)   al medico G non era stata richiesta una nuova valutazione del paziente ma limitato alla stampa della lettera di dimissioni da altri predisposta;
6)   non coerente è il richiamo che i giudici di merito hanno operato sul principio di affidamento in quanto questo scrimina la condotta di un medico quando succede alla cura di un paziente e faccia, a questo punto, affidamento sulle iniziative precedentemente attuate sul paziente stesso.
 
L’annullamento operato dalla Cassazione non solo non convince ma opera una frattura all’orientamento giurisprudenziale consolidato della “posizione di garanzia” nella responsabilità di equipe.
 
Non convince, in particolar modo, la totale deresponsabilizzazione del medico in merito alla dimissione del paziente, tra l’altro, definita “protetta”.
 
L’atto di dimissione è un atto complesso che può coinvolgere più professionisti nel suo iter, soprattutto nel momento in cui il paziente viene dimesso a documentazione non completa, come in questo caso.  Non si può parlare, come fa la Suprema Corte, di “dimissione già avvenuta” nel momento in cui al paziente non viene consegnata la relazione di dimissione, non viene cioè informato sugli esiti del proprio ricovero. Il puro fatto che il paziente non sia più in ospedale non interrompe né la presa in carico né tanto meno la posizione di garanzia. E’ la stessa Cassazione ad averlo ribadito più volte.
 
In una struttura sanitaria il paziente viene preso in carico da una equipe, viene curato da una intera equipe, mono e interprofessionale, e viene dimesso si da un singolo medico, ma in base al risultato finale del lavoro dell’intera equipe. Anni fa il Consiglio superiore di sanità, parlò di “fungibilità” del ruolo all’interno della stessa equipe. A titolo esemplificativo il consenso prestato a un medico dell’equipe per una certa prestazione o un certo esame vale per tutti gli altri membri dell’equipe che non sono quindi obbligati a riacquisirlo.
 
E’ un principio fondamentale che è alla base del lavoro di equipe. L’atto finale di dimissione, la consegna della relazione di degenza, è un atto fungibile ed estendibile a ogni membro dell’equipe. Prova ne è la prassi in voga in talune organizzazioni sanitarie – a volte pericolosa in quanto foriera di errori – che prevede le dimissioni ad opera del medico subentrante (ad es. nel pomeriggio) di pazienti che sono stati trattati dai suoi colleghi nel turno mattutino.
 
A fronte di una dimissione incompleta di documentazione, non esiste l’inesistente ruolo del medico meramente stampatore evocato dalla Corte di cassazione: esiste il perfezionamento della dimissione da parte di un altro medico che se ne assume le relative responsabilità. Non può esserci l’equiparazione della figura medica a una sorta di figura amministrativa e, a ben vedere, neanche il ruolo di puro passacarte della caposala e dell’infermiera consegnante la lettera di dimissione.
 
La posizione di garanzia impone l’obbligo di tutelare l’integrità della salute del paziente verso i soggetti che non sono in grado di tutelarlo autonomamente.
 
Non sono degne di pregio le considerazioni relative alla mancata richiesta di rivalutazione del paziente dimesso. Non si comprende bene chi avrebbe dovuto richiedere la valutazione: la caposala che lamentava la mancata risposta dell’esame? L’infermiera che ha proceduto alla consegna?
 
L’atto di dimissione, la consegna della lettera di dimissioni, l’informazione al paziente sono atti tra di loro collegati che si completano solo quando sono dati un modo compiuto ed esaustivo. In questo caso il paziente non era stato già dimesso in senso compiuto ma solo mandato a casa senza indicazioni di sorta.
 
Questo accade nel momento in cui talune dimissioni più che “protette” – l’espressione, in genere, indica la necessità della continuità ospedale-territorio – rischiano di essere “precoci” visti i continui tagli ai posti letto operati dalle normative che si susseguono negli anni.
 
L’atto di dimissione del paziente è un momento delicato dell’attività ospedaliera e non può prevedere atti di deresponsabilizzazione tali da non fare assumere, ai medici in servizio, il ruolo di garanti dell’integrità fisica del paziente dimesso. Nel caso di specie il paziente è stato dimesso intempestivamente, senza lettera di dimissione che viene consegnata solo successivamente non firmata e senza le dovute necessarie informazioni a corredo date verbalmente.
 
Il paziente è stato dimesso, in presenza di una grave patologia in atto, in luogo del trasferimento in un altro luogo di cura.
 
Si tratta di un episodio che denota una grave negligenza dell’intera equipe di cura e di gravi lacune nell’organizzazione del servizio.
 
 
 
Luca Benci
Giurista

29 giugno 2015
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