La questione dei ticket sanitari. Teoria e pratica della partecipazione alla spesa sanitaria in Italia. Una riforma possibile (seconda parte)

di Filippo Palumbo

Le prospettive di conseguire una utile modifica della regolazione della partecipazione al spesa nel nostro Servizio sanitario nazionale sono legate alla possibilità, volontà e capacità di definire soluzioni in grado di contrastare la prospettiva che improprie o eccessive forme di partecipazione alla spesa determinino una limitazione del diritto di tutta la popolazione assistita o di alcune sue fasce, in campo nazionale o in singole regioni, ad  accedere alle prestazioni sanitarie comprese nei vigenti LEA

09 FEB - 4. La situazione attuale
4.1. L’ulteriore fase rispetto a quelle sopra ricordate è quella attuale. Il vigente assetto nazionale è ben rappresentato da un’apposita scheda informativa presente sul portale del Ministero della salute.
I principali elementi informativi desumibili da tale scheda sono riportati nei seguenti 2 box:
 
BOX 1:
Prestazioni incluse nei LEA per le quali è richiesto il pagamento del ticket

 
BOX 2:
Prestazioni incluse nei LEA per le quali non è richiesto il pagamento del ticket
 


  
4.2. Le informazioni desumibili da tale scheda vanno integrate con le disposizioni vigenti nelle singole regioni.
Al riguardo va segnalato il prezioso lavoro di raccolta di informazioni e documentazione svolto dall’AGENAS.
 
Proprio da questo filone di lavoro dell’AGENAS riportiamo alcune valutazioni tratte in particolare dall’analisi che la stessa Agenzia fa della annualità 2015, sintetizzandole come segue:
- tutte le regioni prevedono sistemi di compartecipazione alla spesa sanitaria ma con differenziazioni sia in relazione alle prestazioni su cui si applicano, sia in relazione agli importi che i cittadini sono tenuti a corrispondere, sia in relazione alle esenzioni previste
 
- per la farmaceutica, mentre le norme nazionali non prevedono forme di compartecipazione, l’importo del ticket è differenziato e modulato in modo variabile nelle singole regioni. La variabilità può comportare:
 
- un ticket per confezione di importo fisso in genere associato ad un costo massimo per ricetta
 
- un ticket di importo variabile in ragione del reddito ed associato ad un costo massimo per ricetta, tuttavia sono diversi tra le regioni gli importi previsti
 
- un ticket per confezione differenziato in base al prezzo del farmaco associato o meno a una quota fissa per ricetta
 
- per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, per le quali la legge 537/1993 ha introdotto il pagamento fino all’importo massimo di 36,15 euro per ricetta a carico di tutti i cittadini e rispetto alle quali il DL 98/2011 ha reintrodotto, per i non esenti, il pagamento di una ulteriore quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro (prevista dal comma 796 lett. p della legge 296/2006, ed abolita, per gli anni 2009, 2010 e 2011, dall’articolo 61, comma 19, del DL 112/2008), consentendo però alle regioni di adottare, in alternativa, misure alternative che assicurino lo stesso gettito, aggiuntive rispetto alle misure eventualmente già vigenti nelle singole regioni, la variabilità interregionale deriva:
 
- dalle tariffe regionali delle singole prestazioni, fino al limite massimo ex legge 537/1993 e s.m.i. o previsto localmente,
 
- dalle eventuali misure di compartecipazione aggiuntive eventualmente adottate,
 
- dal DL 98/2011 (quota ricetta o misure alternative). Alcune  regioni non applicano la quota ricetta di cui al DL 98/2011, altre regioni applicano la quota aggiuntiva per ricetta di 10 euro, le restanti applicano misure alternative alla quota fissa (la quota ricetta è rimodulata in base al reddito familiare oppure la rimodulazione è basata sul valore della ricetta con differenze sia per le fasce di reddito applicate sia per le modalità di calcolo del reddito considerato sia per le fasce di valore delle ricette)
 
- eventuali ticket differenziati per alcune prestazioni ad alto costo (es. TAC, RM, PET, chirurgia ambulatoriale)
 
- alla evidente variabilità derivante dall’articolazione del sistema di compartecipazione si aggiunge la variabilità delle esenzioni. A livello nazionale sono previste esenzioni per specifiche condizioni di salute (alcune patologie croniche, specifiche malattie rare, gravidanza, invalidità), per alcune attività di prevenzione, o per alcune categorie di cittadini individuate in base all’associazione tra condizioni personali, sociali e reddituali . Le regioni hanno frequentemente esteso le esenzioni previste a livello nazionale a ulteriori condizioni di salute o a ulteriori categorie di cittadini o hanno modificato i limiti di reddito. Ad esempio, in alcune regioni sono esenti tutti i disoccupati, i lavoratori in cassa integrazione o in mobilità o con contratto di solidarietà, in altre regioni sono esenti dalla partecipazione al costo i figli a carico dal terzo in poi, in altre sono esenti gli infortunati sul lavoro per il periodo dell’infortunio o affetti da malattie professionali, i danneggiati da vaccinazione obbligatoria, trasfusioni, somministrazione di emoderivati, le vittime del terrorismo e della criminalità organizzata e familiari, i residenti in zone terremotate.
 
- la variabilità dei sistemi di compartecipazione al costo può determinare condizioni di non equità tra i cittadini in relazione alla residenza (i pazienti sono chiamati a corrispondere importi differenti a fronte della stessa prestazione)
 
- ulteriore non equità deriva dall’attuale sistema di esenzioni, talvolta esteso a livello regionale, che riduce il numero di cittadini tenuti a corrispondere il ticket, con conseguenti importi elevati di alcuni ticket che comportano rinuncia alle prestazioni ovvero la “fuga” dal Servizio Sanitario Nazionale verso strutture sanitarie private (che possono offrire prestazioni a tariffe concorrenziali rispetto ai ticket).
 
- vi è una riduzione del numero di prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate a carico del SSN osservata nel corso degli ultimi anni  che è determinata non solo dall’incremento dei ticket ma anche dalla diminuzione dei fondi (budget) che la programmazione sanitaria delle singole regioni destina a tali prestazioni, in connessione sia al calo del finanziamenti assegnati alle regioni, sia alle misure di contenimento della spesa sancite dal DL 95/2012, che ha previsto la riduzione della spesa complessiva annua, rispetto all’anno 2011, dello 0,5% per il 2012, dell’1% per il 2013 e del 2% dal 2014.
 
- se l’assistenza sanitaria deve essere disponibile su tutto il territorio nazionale secondo un medesimo principio di equità nell’accesso ai LEA, il sistema della compartecipazione dovrebbe essere ridefinito, prendendo atto che è al tempo stesso una misura volta a promuovere la consapevolezza del costo delle prestazioni favorendone una richiesta appropriata, ed una misura volta a ottenere un gettito finanziario per le regioni.
 
- si può ritenere che il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, attraverso la riduzione dell’erogazione di prestazioni non necessarie, consenta di mantenere adeguati livelli di assistenza su tutto il territorio nazionale
 
4.3. Sul versante epidemiologico, con riferimento contestuale alla esperienza italiana e ad esperienze di altri Paesi va ricordata la valutazione di chi (COSTA)  ritiene che vi sono evidenze sull’ impatto sfavorevole che i ticket possono avere sulla salute a breve termine, a causa della riduzione di consumi essenziali, particolarmente nei gruppi in disagiate condizioni sociali e di bisogno
 
4.4. Per quanto riguarda gli aspetti economico finanziari è utile fare riferimento al  Rapporto 2018 della Corte dei Conti sul coordinamento della finanza pubblica e al Rapporto OSMED 2017 dell’AIFA . Sulla base ai quanto riportato in tali documenti è possibile avere una quadro di riferimento dell'impatto dei ticket sanitari sul finanziamento del SSN Qui faremo riferimento a tale quadro così come ricostruito dal GIMBE in  un apposto report del luglio 2018. Gli elementi principali sono i seguenti:
1. L'ammontare della compartecipazione alla spesa del SSN  nel 2017 ha raggiunto  2.884,6 milioni di euro di cui:  1.548,0 milioni per i farmaci e  1.336,6 milioni per le prestazioni specialistiche, incluse quelle di pronto soccorso ( 42,7 milioni) e altre prestazioni ( 14,5 milioni) .
 
2. La quota pro-capite è stata pari a  47,6,euro di cui  25,5 per i farmaci e 22,1 per le prestazioni specialistiche.
 
3. In termini percentuali sul totale dell'importo complessivo la componente relativa ai famaci rappresenta il 54%%, quella relativa alle prestazioni il 46%..Sull'importo delle prestazioni il 96% si riferisce alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e il 4% alle prestazioni di Pronto Soccorso e altre minori  Sull'importo dei farmaci il 68% si riferisce all'aspetto prezzo di riferimento/farmaci equivalenti e il 32% alla quota fissa per ricetta.
 
4. L'ammontare complessivo della partecipazione alla spesa nel periodo 2014-2017 si è mantenuto costante intorno a quota 2,9 miliardi di euro , ma è cambiato il peso delle due componenti (prestazioni e farmaci) . Nel 2o14 il peso delle due componenti era uguale , negli anni successivi il peso della componente farmaci è aumentato (+ 7,9%) con un parallelo calo della componente prestazioni (-7,7%). Ciò in relazione ad un  incremento della quota differenziale per l’acquisto dei farmaci brand, a scapito degli equivalenti e alla progressiva riduzione dei ticket per le prestazioni specialistiche spiegabile con uno  spostamento verso il privato.
 
5. Molto ampio è il divario tra  le Regioni con un preoccupante fattore comune dato dal ricorso ai ticket come meccanismo finalizzato a compensare le minori risorse messe a disposizione del SSN e quindi delle singole regioni. La differenziazione investe gli importi dei singoli ticket, le modalità applicative, le prestazioni coinvolte e le esenzioni.
6. Il tema del cosiddetto superticket è fenomeno rilevante non solo perché la sua applicazione costituisce un elemento aggiuntivo nel determinare la variabilità interregionale ma anche perché oggi è emerge il dato per cui a fronte di un gettito atteso  di circa 830 milioni di euro su base annua si registra invece un gettito annuo effettivo di 413,7 milioni di euro.
 
4.5. Sul versante giuridico normativo, agli elementi informativi e valutativi sopra riportati si deve aggiungere anche la problematicità di un ulteriore aspetto: ci si riferisce alla variabilità delle fonti normative nel senso che da un lato la normativa nazionale è la risultante di un susseguirsi,, anche contradditorio, di disposizioni legislative, dall’altro lato le normative regionali sono anch’esse la risultante di provvedimenti successivi con l’ulteriore caratteristica data dal fatto che tali provvedimenti successivi regionali sono di natura diversificata come leggi, deliberazioni di Giunta, decreti presidenziali o commissariali, ecc.
 
Coglieva dunque una esigenza reale l’articolo 8 del Patto della salute 2014-16 intitolato  “Revisione della partecipazione alla spesa sanitaria ed esenzioni” che recitava “È necessaria una revisione del sistema della partecipazione alla spesa sanitaria e delle esenzioni che eviti che la partecipazione rappresenti una barriera per l’accesso ai servizi ed alle prestazioni così da caratterizzarsi per equità ed universalismo”. Purtroppo questa necessità condivisa da Stato e Regioni non è stata tradotta nella formulazione di una proposta elaborata e approvata , per cui il tema torna a riproporsi come questione da affrontarsi con il Patto per la salute 2019-2021.
 
Va detto che un elemento di novità è stato comunque portato dal DPCM 12 gennaio 2017 con il quale nell’approvare i “livelli essenziali di assistenza” (LEA) si prevede che una serie di prestazioni ospedaliere sono riclassificate come prestazioni ambulatoriali con la conseguente applicazione del ticket.
 
Questo elemento viene qui evidenziato non solo per l’aspetto economico finanziario (un maggior importo di riscossione dei ticket) ma anche perché alcune di queste prestazioni ,nonostante le riclassificazione, continueranno ad essere erogate in ospedale e ciò rende ancora più fragile e problematico il mantenimento dell’attuale confine tra l’area in cui si applica  il sistema della partecipazione alla spesa e l’area di non applicazione, confine che oggi ne esclude l’applicabilità a tutta la assistenza classificata come ospedaliera.
 
5. Conclusioni
1. Le prospettive di conseguire una utile modifica della regolazione della partecipazione al spesa nel nostro Servizio sanitario nazionale sono legate alla possibilità, volontà e capacità di definire soluzioni in grado di contrastare la prospettiva che improprie o eccessive forme di partecipazione alla spesa (ticket) determinino una limitazione del diritto di tutta la popolazione assistita o di alcune sue fasce, in campo nazionale o in singole regioni, ad  accedere alle prestazioni sanitarie comprese nei vigenti LEA.
 
2. Il mantenimento di forme di partecipazione alla spesa sanitaria va prioritariamente  finalizzato a contrastare il moral hazard e ad orientare gli assistiti verso l’accesso a prestazioni dotate di un più favorevole rapporto costo-beneficio o costo-efficacia.
 
3. Una funzione aggiuntiva attribuita ai ticket di integrare il finanziamento del SSN può essere mantenuta ma va definita con modalità tali da impedire un utilizzo grezzo dei ticket (per coprire disavanzi registrati o previsti)  e per di più concentrato solo su alcune fasce di popolazione, con effetti distorsivi sul piano della equità o sul piano della salvaguardia della unitarietà del servizio sanitario universalistico ( certo non favorita da eventuali fughe dei ceti medio alti verso la sanità privata integrativa o sostitutiva).
 
4. Nella realtà italiana si è strutturata una situazione complessa ma ormai chiara sotto il profilo delle garanzie costituzionali  per cui la definizione dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie (LEP/LEA), le forme di applicazione dei ticket e le relative esenzioni definiscono un equilibrio tra fattori diversi (in primo luogo tutela della salute e poi equità e mantenimento degli equilibri di finanza pubblica) che va continuamente monitorato e garantito.
 
5. E’ evidente che nessuna risistemazione delle forme di partecipazione alla spesa potrà essere in grado di compensare la carenza di risorse determinata dall’insufficiente livello del finanziamento assunto nei tendenziali di spesa del SSN. D’altra parte se lo fosse, saremmo in una situazione di dubbia legittimità costituzionale.
 
6. Una strada che andrebbe esplorata è quella di mettere in connessione e di rendere coerenti  e sinergici il sistema dei ticket, la sanità integrativa anche su base assicurativa e il quadro delle agevolazioni fiscali
 
7. Due tematiche appaiono più urgenti; la tematica della quota fissa di 10 euro (superticket) e una forte iniziativa per incentivare l’uso dei farmaci equivalenti visto il rilevante peso che la componente copayment , connessa al loro sottoutilizzo, gioca sul totale della partecipazione alla spesa.
 
8. Va infine ricordato che in applicazione dell' art. 23 Cost. a livello nazionale e regionale è necessario che la disciplina delle forme di partecipazione alla spesa sanitaria trovi il proprio fondamento normativo in disposizioni di carattere legislativo. (Seconda e ultima parte, leggi la prima parte)
 
Filippo Palumbo
Già Direttore generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute dal 2003 al 2013
 
Riferimenti bibliografici e fonti
 
- AGENAS, Compartecipazione alla spesa sanitaria (vari dossier) 
 
- AGENAS, La compartecipazione alla spesa nelle Regioni: sintesi della normativa vigente al 1 maggio 2015
.
- AIFA, L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale 2017
 
- Atella V., Conti V., Kopinska J. , Efficacia dei meccanismi di compartecipazione sulla spesa sanitaria: le differenze regionali e gli effetti in termini di salute e spesa sanitaria, 02.2015,  I QUADERNI DELLA FONDAZIONE FARMAFACTORING
 
- Buchanan J., The Inconsistencies of the National Health Service, 1965, Institute of Economic Affairs, I.E.A. Occasional Papers, London
 
- Cislaghi C. e Giuliani F. E se al posto di tickets e di esenzioni introducessimo una franchigia proporzionale al reddito? Lavori di un seminario interno, svoltosi in Agenas, in preparazione di un progetto di ricerca sul Copayment in sanità coordinato da Cesare Cislaghi. Si è poi deciso di presentare queste relazioni anche in un seminario organizzato congiuntamente da Agenas e da Aies programmato a Roma, all’Isola Tiberina (Sala Assunta dell’Ospedale Fatebenefratelli), il 17 maggio 2012; informazioni sui siti www.agenas.it e www.aiesweb.it
 
- Clerico G., Economia della salute. Una analisi introduttiva, CRESA, FRANCO ANGELI Ed., 1984
 
- Corte dei Conti. Rapporto 2018 sul coordinamento della finanza pubblica
 
- Costa G. ed altri, Ticket, salute e disuguaglianze nella letteratura Lavori di un seminario interno, svoltosi in Agenas, in preparazione di un progetto di ricerca sul Copayment in sanità coordinato da Cesare Cislaghi. Si è poi deciso di presentare queste relazioni anche in un seminario organizzato congiuntamente da Agenas e da Aies programmato a Roma, all’Isola Tiberina (Sala Assunta dell’Ospedale Fatebenefratelli), il 17 maggio 2012; informazioni sui siti www.agenas.it e www.aiesweb.it
 
- Fassari C., Ticket sanitari. Tutti li detestano (a parole) ma nessuno li tocca
 
- Federfarma. Ticket regionali
 
- Ferrari E., Bilancio, ticket sanitari, prestazioni imposte e livelli essenziali delle prestazioni, Rivista AIIC, n. 4 2007 Gimbe Report Osservatorio GIMBE n. 2/2018. Ticket 2017.
 
- Fondazione GIMBE: Report n.2/2018. Ticket 2017- Bologna, luglio 2018
 
- Ministero della salute, Ticket ed esenzioni 
 
- Palumbo F., La cura dei ticket, Politica ed Economia, N. 1 - 1986
 
- Rebba V., I ticket sanitari: strumenti di controllo della domanda o artefici di disuguaglianze nell’accesso alle cure?, Politiche sanitarie Vol. 10, N. 4, Ottobre-Dicembre 2009   
 
- Spandonaro F. Responsabilizzazione e riequilibrio finanziario: due concetti da non confondere, Care. Costi dell’Assistenza e Risorse Economiche 2006
              

09 febbraio 2019
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