Specializzazioni mediche. Doppio canale con contratti di formazione-lavoro presso Irccs e ospedali non universitari. E per far fronte alle carenze assunzioni specializzandi all’ultimo anno. Ecco la proposta di legge della Lega

di Luciano Fassari

Depositata in Senato una proposta di legge che avvia una sperimentazione decennale per allargare anche alle strutture non universitarie la possibilità di specializzare i medici con un contratto di formazione-lavoro sotto la guida di tutor. Previsto uno stanziamento di circa 100 mln annui fino al 2029. Per far fronte poi all’attuale carenza di medici si autorizzano le Aziende sanitarie all’assunzione di medici in formazione nell’ultimo anno di scuola con contratto a tempo determinato. IL TESTO

24 APR - Istituzione in via sperimentale per 10 anni, di un canale di formazione specialistica alternativo al classico percorso di specializzazione da esercitarsi in Irccs e ospedali non universitari con contratti di formazione-lavoro. E poi per fronteggiare la carenza di medici prevista la possibilità di assumere con contratto a tempo determinato gli specializzandi all’ultimo anno.
 
Sono questi alcuni dei capisaldi della proposta di legge della Lega (prima firmataria Maria Cristina Cantù) depositata in Senato per riformare il sistema delle specializzazioni mediche e far fronte alla carenza di dottori.
 
Il provvedimento si prefigge, in via sperimentale e per il decennio 2019-2029, allo scopo di sopperire all’attuale mancanza di medici specialisti, di istituire un percorso alternativo di formazione pro­fessionale rispetto al classico percorso di formazione post-laurea.
 
Viene previsto un aumento delle scuole di specializzazione con l’inserimento anche di Ircss e ospedali non universitari (denominati Teaching Hospital) cui saranno corrisposti un numero di posti aggiuntivi per la specializzazione per coloro che sono risultati idonei al concorso nazionale ma non lo hanno vinto. Inoltre viene riservata una quota non inferiore al 10 per cento dei posti aggiuntivi da assegnare alle strut­ture ospedaliere non universitarie, all’attiva­zione di posti di specializzazione in medi­cina di emergenza ed urgenza e anestesia  
Nel provvedimento si istituiscono degli inno­vativi contratti di apprendistato di alta for­mazione e ricerca nei Teaching Hospital (TH) per le specializzazioni mediche che prevedono una parte di formazione teorica e una parte di attività pratica. Quest’attività di formazione lavorativa si svolgerà sotto la guida di medici con funzioni di tutoraggio (i tutor potranno su base volontaria rimanere in servizio altri 2 anni oltre i 40 di anzianità).
 
Per far fronte all’emergenza carenza medici il provvedimento dispone poi che le aziende sanitarie, sulla base delle spe­cifiche necessità di personale dei reparti, possano procedere all’assunzione di medici in formazione nell’ultimo anno di scuola con contratto a tempo determinato, con fun­zioni adeguate al livello di competenze e au­tonomie raggiunte, garantendo loro il tuto­raggio da parte del direttore della struttura di destinazione per il completamento del percorso formativo. non può avere durata superiore a ventiquat­tro mesi. Il predetto personale è temporane­amente inquadrato nel ruolo della dirigenza sanitaria con la qualifica di dirigente in for­mazione ed il relativo trattamento econo­mico è stabilito sulla base del contratto col­lettivo nazionale di lavoro del personale della dirigenza del Ssn.
 
Le risorse. Per l’attivazione dei contratti di appren­distato di alta formazione e ricerca Teaching Hospital per le specializzazioni mediche è autorizzata la spesa nel limite di 60 milioni di euro per ciascuno degli anni dal 2019 al 2029, a valere sulle disponibilità del Fondo sociale occupazione e formazione.
 
Per il trattenimento in servizio dei tutor senior è autorizzata la spesa di 30 milioni di euro per ciascuno de­ gli anni dal 2019 al 2029, alla quale si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento del fondo speciale di parte corrente iscritto, ai fini del bilancio triennale 2019-2021, nell’ambito del pro­ gramma “Fondi di riserva e speciali”
 
Al fine di promuovere la costituzione e il consolidamento di Centri di simulazione medica avanzata per la formazione speciali­stica e per i programmi di formazione con­tinua in medicina nell’ambito delle risorse stanziate per il finanziamento degli investi­ menti in edilizia sanitaria, è autorizzata la spesa di 20 milioni di euro per il triennio 2019-2021.
 
La sintesi del proposta di legge:
 
L’articolo 1 nel fissare le finalità del pre­sente disegno di legge si prefigge, in via sperimentale e per il decennio 2019-2029, lo scopo di sopperire all’attuale mancanza di medici specialisti, attraverso l’istituzione di un percorso alternativo di formazione pro­fessionale rispetto a quello attualmente vi­ gente, ma perfettamente equipollente ad esso. A tal fine, nel quadro di un più ampio percorso di revisione della professione me­dica basata sul Constant Training On The Job, mediante l’ascrizione previsionale degli IRCCS e dei presìdi ospedalieri di secondo livello di aziende sanitarie, come definiti dal decreto del Ministro della salute 2 aprile 2015, n.70, quali Second Opinion Supporting - Teaching Hospital, accreditati alla formazione delle nuove leve.
 
Con il disegno di legge si intende promuovere:
– la valorizzazione dell’approccio mul­ti-disciplinare;
– la gestione operativa della malattia come singolo fenotipo nell’ambito di una vi­sione di processo; – la diagnostica quale momento di ri­composizione di sintesi tramite la rialloca­ zione dei fenotipi negli ambiti di patologia, tenendo conto del fattore temporale;
– la diffusione della pratica della dia­ gnosi multidisciplinare collegiale (DMC);
– la certezza di ricadute di appropria­tezza uniformi sul territorio;
– la traslazione capillare dei risultati della ricerca in un’ottica di gestione com­plessiva del paziente lungo tutto il percorso clinico;
– il contributo del territorio, degli ospe­dali e delle università alla traslazione dei ri­sultati nella ricerca (Big Data);
– la riduzione del dualismo nelle cure tra sistema ospedaliero e IRCCS, grazie a strumenti di condivisione delle competenze cliniche degli IRCCS in modo distribuito ed equiaccessibile sul SSN/SSR, utilizzando meccanismi digitalizzati di supporto diagno­stico che rispondano alle richieste sia dell’o­spedale che del territorio di una Second Opinion sul modello Virtual Hospital offerta da strutture di terzo livello (IRCCS) sulla diagnosi e sul miglior percorso diagnostico, terapeutico ed assistenziale (PDTA) da pro­ cessare per la cura del paziente;
– la garanzia della presa in carico dei pazienti all’interno dei rispettivi territori, precondizione per la marginalizzazione del cosiddetto «turismo sanitario».
 
L’articolo 2 prevede che, al fine di au­mentare il numero delle scuole di specializ­zazione, il Ministro dell’istruzione, dell’uni­versità e della ricerca, di concerto con il Mi­nistro della salute, determini, con decreto, il numero di posti aggiuntivi da assegnare prioritariamente alle strutture ospedaliere estese in una logica di evoluzione integrata della rete formativa. Con il medesimo decreto, il Mi­nistro della salute dispone l’accreditamento di queste strutture ed individua le scuole di specializzazione territorialmente competenti di riferimento per le medesime strutture ospedaliere non universitarie accreditate. Di particolare importanza, vista la carenza di specialisti di anestesia e pronto soccorso, è la disposizione che prevede che il Ministro della salute, su indicazione delle regioni, ri­servi una quota non inferiore al 10 per cento dei posti aggiuntivi da assegnare alle strut­ture ospedaliere non universitarie, all’attiva­zione di posti di specializzazione in medi­cina di emergenza ed urgenza e anestesia.
 
L’articolo 3 dispone l’istituzione di inno­vativi contratti di apprendistato di alta for­mazione e ricerca nei Teaching Hospital (TH) per le specializzazioni mediche che consentiranno di porre fine negli anni al suddetto imbuto formativo da svolgersi in strutture ospedaliere non universitarie, con meccanismi di valorizzazione innovativa di esperienze all’interno dei Second Opinion Supporting - Teaching Hospital in linea con il modello di Virtual Hospital, strumentali ad affrontare risolutivamente il problema della formazione multidisciplinare delle spe­cializzazioni, ampliando la nuova figura di specializzando On The Job, con una forma contrattuale dedicata basata sul Training On The Job. La qualificazione giuridico-ordinamentale prospettata e l’equipollenza della formazione professionale proposta rispetto a quella del percorso universitario vigente ne consente il riconoscimento del titolo all’estero in base alla normativa europea.

Questa seconda nuova tipologia contrat­tuale è contraddistinta da:
– un’attività strutturata nei reparti ospe­dalieri sotto la diretta supervisione di figure di nuova istituzione definiti tutor senior, anche mediante il ricorso ad una nuova modalità di interazione con gli IRCCS e i poli ospedalieri di secondo li­ vello, accreditati presso la rete dei Second Opinion Supporting - Teaching Hospital;
– dalla disponibilità del supporto cli­nico multidisciplinare collegiale di tipo Vir­tual Hospital (SCMC-VH), dando conto dei livelli istituzionali e procedurali utili alla de­ finizione degli elementi di accreditamento alla rete dei Second Opinion Supporting - Teaching Hospital e di qualifica di una pre­stazione di tipo SCMC-VH.
L’attività, da svolgersi in strutture ospeda­liere, sia universitarie che non universitarie di secondo livello, sia negli IRCCS :
– contribuisce alla formazione multidi­sciplinare delle nuove generazioni costi­tuendo allo stesso tempo il primo fattore di divulgazione delle conoscenze conseguite negli IRCCS;
– centralizza nella figura del tutor se­nior il momento di coordinamento sia ope­rativo che formativo delle nuove genera­ zioni;
– estende l’ambito di operatività dello specializzando nei TH coniugando, per un verso, pratica quotidiana assistita e forma­ zione continua (Training On The Job) e pro­ muovendo, per altro verso, il sistematico uti­lizzo della Second Opinion degli IRCCS e delle strutture ospedaliere di secondo livello aderenti al circuito SOS-TH.
 
A tal fine, il Ministro dell’istruzione, del­ l’università e della ricerca determina annual­mente, sulla base della graduatoria nazio­nale, il numero dei contratti di apprendistato di alta formazione e ricerca Teaching Hospi­tal per le specializzazioni mediche, aggiun­tivi ai contratti di formazione specialistica presso le strutture ospedaliere universitarie, sulla base della graduatoria nazionale, tra i migliori classificati, non vincitori delle prove per conseguire l’accesso alla specializ­zazione, ai fini dell’affidamento di tali con­tratti aggiuntivi da stipulare tra coloro che si sono utilmente classificati in questa seconda graduatoria e le Aziende sanitarie e gli IRCCS che si sono rese disponibili con pre­cedente manifestazione d’interesse all’attiva­ zione dei contratti.
 
Si prevede che i nuovi contratti in oggetto siano inseriti nei programmi obiettivo «Competitività regionale e occupazione». Si prevede, altresì, che alle aziende titolari di contratti di apprendistato di alta forma­ zione e ricerca di tipo Teaching Hospital sia riconosciuto annualmente, per l’erogazione delle attività formative, in forma forfettaria e anticipata, un importo pari al costo lordo an­nuo sostenuto per ciascun apprendista ope­rante presso le proprie strutture, compren­sivo di tutti gli oneri previsti per legge, per ciascun anno di contratto e fino al momento del conseguimento del titolo.
 
A tal fine, il Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca, di concerto con il Ministro della salute, stipula, in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le re­gioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, protocolli d’intesa con le regioni e le università che disciplinano il numero di accessi, le modalità di frequenza del corso e lo svolgimento presso la sede universitaria per la parte teorica e presso l’azienda di ap­partenenza sotto la diretta supervisione del tutor senior, professionalità elettivamente identificate tra i dirigenti medici apicali re­sponsabili di struttura complessa, di norma prossimi alla quiescenza.
 
Quest’ultima figura dei tutor senior è sicuramente una peculiare novità introdotta dal presente disegno di legge, all’articolo 4. Infatti l’attività di formazione lavorativa si svolge sotto la guida di medici con funzioni di tutoraggio, riconosciuti dal consiglio della scuola di specializzazione di riferimento tra i dirigenti medici direttori di struttura com­plessa ospedaliera con almeno 5 anni di an­zianità di servizio, che, su base volontaria, al raggiungimento dei requisiti per la quie­scenza, richiedano il trattenimento in servi­zio per un ulteriore biennio, fino al maturare del quarantaduesimo anno di servizio effet­tivo e al settantaduesimo anno di età. Tali dirigenti sono computati extraorganico, sal­vaguardando appieno, per ciò stesso, la pia­nificazione aziendale di budget del perso­nale. I tutor senior debbono altresì essere indi­viduati dal consiglio della scuola di specia­lità tra i responsabili di struttura complessa ospedaliera, che abbiano dato la loro dispo­nibilità, con almeno 5 anzianità di servizio presso IRCCS e presìdi ospedalieri di se­condo livello che aderiscono alla rete forma­tiva delle strutture qualificate di Second Opi­nion Supporting-Teaching Hospital. In tal modo, oltre che sopperire ad una ormai cronica carenza di docenti per le scuole di specializzazione, si realizza una valorizzazione delle competenze e cono­scenze delle migliori professionalità in pro­ cinto di uscire dal comparto sanitario, quali risorse di sistema da valorizzare e da inve­stire, con costi marginali, nell’insegnamento teorico-pratico dell’ars medica unitamente allo sviluppo della rete SOS-TH. In ogni caso, in sede di attuazione del presente dettato normativo dovranno essere previsti meccanismi di controllo tali da evi­tare che le attività ospedaliere dei tutor se­nior diventino prevalenti.
 
L’articolo 5 introduce una norma transito­ria, in attesa che le disposizioni della pre­sente legge vadano a regime, per far fronte alla situazione davvero emergenziale in cui versano i nosocomi italiani a causa della ca­renza di medici specialisti. Si dispone così che le aziende sanitarie, sulla base delle spe­cifiche necessità di personale dei reparti, possano procedere all’assunzione di medici in formazione nell’ultimo anno di scuola con contratto a tempo determinato, con fun­zioni adeguate al livello di competenze e au­tonomie raggiunte, garantendo loro il tuto­raggio da parte del direttore della struttura di destinazione per il completamento del percorso formativo. Tutte le tipologie contrattuali previste dal presente disegno di legge dovranno essere assistite da copertura assicurativa per le re­sponsabilità civili dei formatori e dei for­ mandi attesa la strategicità del progetto for­mativo.
 
L’articolo 6 recante disposizioni in mate­ria di Second Opinion Supporting Teaching Hospital crea le condizioni formative e strutturali del sistema sanitario nazionale per addivenire ad una riqualificazione della rete che sia in grado, a parità di risorse, di ero­gare più prestazioni per tutta la filiera della cura (long term care compresa), con ri­sparmi significativi dovuti alla riduzione delle giornate di degenza inappropriate, alle duplicazioni di visite specialistiche ed esami diagnostici e soprattutto all’uso improprio nella cronicità delle risorse per acuzie.
 
Infine con l’articolo 7 si dispongono le ri­sorse finanziarie adeguate alla realizzazione dell’intervento normativo, anche per quanto concerne gli indispensabili investimenti per la prototipazione e progressiva diffusione su scala nazionale del modello Virtual Hospital e dei centri di simulazione medica.
 
Luciano Fassari

24 aprile 2019
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