L’agonia del federalismo e le tentazioni del “sovrano”. Il caso delle tariffe per le accreditate 

di Marino Nonis

27 SET - Gentile direttore,
condivido in pieno quanto ha scritto ieri sull'agonia del nostro modello, esatto opposto del "federalismo", se con questo termine si intende "unire in una federazione entità statali precedentemente divise": già l'anno scorso abbiamo festeggiato i 150 dell'Unità e non degli Stati Uniti d'Italia. Concordo allora che lo snodo essenziale sia come declinare il sistema delle autonomie o comunque come affrontare questioni complesse cercando un difficile equilibrio tra "biodiversità regionali" e sostanziale tenuta del quadro a livello nazionale in tutto il territorio e per ogni cittadino, almeno in termini di equità e sostenibilità.
 
Ieri in Conferenza Stato Regioni la questione morale ed il possibile percorso di autoriforma, dopo il caso Lazio, sono stati i temi clou e non so come sia andato a finire il parere che doveva essere dato sulle tariffe da corrispondere ai provider del Ssn, ma la questione è interessante e merita qualche riga e alcune considerazioni. Il fatto è questo: il comma 15, articolo 15 della legge n. 135 del 7 agosto 2012, meglio nota come Spending Review, prescrive che un decreto del Ministero della Salute, di concerto con quello dell'Economia e Finanze, sentita la conferenza Stato Regioni (prevista appunto ieri), entro il 15 settembre 2012 "in deroga alla procedura prevista dall'art. 8 sexies, comma 5 del D.Lvo 502/92 e s.m.i. (...) determina le tariffe massime che le Regioni e le PP.AA. possono corrispondere alle strutture accreditate (...), sulla base dei costi disponibili e ove ritenuti congrui ed adeguati, dei tariffari regionali, trenuto conto dell'esigenza di recuperare, anche tramite la determinazione tariffaria, margini di inappropriatezza ancora esistenti a livello locale e nazionale".
 
Ora, questo testo non è stato modificato in fase di conversione e se si eccettua il termine previsto per il Decreto inter-Ministeriale (prima previsto entro 30 giorni e quindi fissato, come detto, al 15 settembre), viene chiaramente delineato come la procedura, pur eccezionale, debba basarsi sui dati di costo disponibili e, ove ritenuti congrui ed adeguati, anche su tariffari regionali.
Ed eccoci alla sorpresa (?) finale: nella documentazione trasmessa dai ministeri alla conferenza c'è la proposta di decreto e il tariffario (ricoveri e specialistica ambulatoriale), ma quest'ultimo è esattamente il tariffario proposto per la bozza di intesa dal Ministero della Salute alla Segreteria della Conferenza Stato Regioni e PP.AA. alla fine di aprile (disponibile sul sito www.statoregioni.it con il codice 4.19/2012/42 e già allora anticipato da Quotidiano Sanità).
 
Al di là della curiosa, non troppo pubblicizzata, ma direi ovvia coincidenza né nella bozza di Decreto inter-Ministeriale di ieri, né nella ben più corposa relazione tecnica di cui alla bozza d'intesa della primavera scorsa, si fa qualsivoglia cenno a metodologia e dati di costo disponibili per pervenire al risultato presentato e ci si limita a fare una stima su base regionale del possibile impatto (ovviamente al ribasso) delle nuove tariffe, nelle uniche due tabelle.
L'unico modo per ripristinare un qualunque equilibrio oramai perduto dopo la sbornia regionalista non è, mi sembra, che il sovrano disponga discrezionalmente il nuovo tariffario, ma che a questo si pervenga, come peraltro disposto dalla norma, da un trasparente percorso di analisi dei dati di costi disponibili.
 
Era troppo chiedere e sapere qualcosa di più sulle basi di dati utilizzate, sulla tipologia delle strutture coinvolte nella rilevazione (pubbliche o private e fino a che punto realmente rappresentative delle diverse realtà), sul case-mix e attività assistenziali epletate? Oppure di conoscere la metodologia adottata e le inferenze proposte, sulla base, ripeto, di dati disponibili e non della ..."verità vera ed inconfutabile". In fondo DRG e SDO ce li abbiamo almeno dal 1995 e i record presenti dovrebbero essere almeno 12 milioni/anno, cioè più di 180 milioni di casi in tre lustri...
Si è persa ancora una volta l'occasione di sollevare il velo e rompere una consolidata tradizione di opacità, soprattutto nel momento in cui si riproponevano sic et simpliciter le stesse tariffe di aprile, ovvero di diversi mesi fa. Perché, mi chiedo? Sarebbe bastato citare le fonti e dire come si sia pervenuti al risultato.
 
E allora la mia considerazione, a corollario delle sue di ieri, è che sia veramente difficile tornare sui propri passi o ripensare il sistema delle autonomie se le proposte del centro son queste.
 
Marino Nonis
Direttore Sanitario Ospedale Cristo Re, Roma
 

27 settembre 2012
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