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La salute mentale tra errori del passato, poche risorse e il Pnrr

Gentile direttore,
in un mio precedente intervento nel forum sulla 180 aperto e concluso da Ivan Cavicchi su QS avevo già sottolineato alcuni punti che vedo ripresi da colleghi (QS del 16-1, del 17-1 e del 26-1) e dall’ Associazione Nazionale Famiglie in rete OdVETS (QS del 24-1) in risposta alle lucidissime e non sorprendenti critiche sempre di Cavicchi all’appello dei 91 direttori di DSM con la solita (inutile) richiesta di risorse (QS del 13-1). So bene, ovviamente che le risorse sono sempre essenziali, ma ancora una volta concordo con Cavicchi sul fatto che per avere soldi è necessario avere nuove idee e un forte appoggio sociale, tanto più considerando, con rammarico, la nostra indiscutibile invisibilità, da me più volte richiamata, agli occhi di amministratori e politici.

E’ doloroso dover condividere il pensiero di Cavicchi che una Psichiatria socialmente delegittimata e, quindi, senza potere contrattuale può scrivere tutti gli appelli che vuole, ma i soldi che servirebbero per non affondare non li avrà mai, ma, purtroppo, anche questo pare indiscutibile.

Prendo atto di alcune delle risposte dei colleghi e soprattutto dell’Associazione dei Familiari, la quale alle richieste di risorse contenute nell’appello aggiunge l’ulteriore istanza “alle istituzioni di aumentare la produttività del sistema Salute Mentale non tagliandone i costi bensì aumentandone la qualità”.

A questo proposito l’Associazione fa giusto riferimento alla formazione continua dei professionisti che interagiscono coi servizi di Salute Mentale ed ai sistemi di valutazione della qualità di questi considerati come modalità fondamentale per poter fruire dei LEA secondo i ben noti principi che dovrebbero garantirli. Detto ciò, il clima è pessimo.

Gli allarmi di smantellamento che stanno suonando per tutto il SSN per noi sono ancora più forti sia perché siamo in parte già fuori dal SSN, sia perché i nostri argini da tempo erano già stati travolti dall’enorme aumento della richiesta di assistenza soprattutto giovanile. A fronte di alcune valide proposte provenienti dalle società scientifiche come quella dell’Agenzia nazionale per la SM e di quelle contenute nella veemente lettera aperta alla Sanità del solito grande Cavicchi (QS del 30-1) , tutte condivisibili, ritengo di poter individuare alcuni punti minimi, presenti e fermi nel piccolo e periferico ambito aziendale in cui lavoro, spesso discussi con altri colleghi, ma non per questo, ovviamente, indiscutibili.

Le considerazioni prendono l’avvio dal decreto con cui il MEF ed il Ministero della Salute adotta la metodologia (proposta nel luglio 2022 da AGENAS) per la definizione del fabbisogno di personale degli enti del SSN che apre, per la Psichiatria/ Salute Mentale, scenari da analizzare con grande attenzione. La metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale è importante perché finalizzata alla concessione dell’aumento della spesa per questo di un ulteriore 5% (in aggiunta all’incremento annuale del 10%) dell’incremento del FSR rispetto all’anno precedente.

La stessa metodologia fa riferimento per il personale in ambito ospedaliero al DM 70 e per quello in ambito territoriale (l’assistenza domiciliare integrata, ADI) al DM 77. Nel documento ministeriale si precisa che la metodologia è applicata in via sperimentale per gli anni 2022-2023-2024, ed è passibile di interventi correttivi, fermo restando il generale rispetto del principio di equilibrio economico del SSN. Si sottolinea, inoltre, che, a questo scopo, AGENAS provvede ad effettuare il monitoraggio annuale dei risultati conseguiti nel territorio nazionale, relazionando al Ministero della Salute ed al MEF sugli esiti per il progressivo consolidamento della metodologia e dei successivi aggiornamenti.

E’ utile, a questo punto, ricordare che AGENAS è l’organo tecnico -scientifico del SSN che svolge, tra l’altro, oltre all’attività di ricerca, proprio la valutazione ed il monitoraggio con l’obiettivo di mettere a disposizione di tutti gli stakeholder dei dati scientificamente validati ed utili ad orientare le proprie decisioni terapeutiche, programmatorie, organizzative e politiche. I suoi principi di riferimento (efficacia, efficienza, appropriatezza, equità, sicurezza...) non prescindono mai dalla misurabilità, imprescindibile, come ben dovremmo sapere, nelle nostre aziende sanitarie. Vale anche per noi?

La risposta non può che attingere ancora dal pensiero di Cavicchi quando afferma la necessità di partire dal principio di realtà, di fare delle scelte di campo e che la crisi dell’apologia nella Salute Mentale non è solo un accidente, ma un’occasione che dovremmo sfruttare.

L’urgenza che stiamo vivendo ci impone (“non perché si è liberi, ma perché si è costretti “) di considerare finita la rivoluzione antropologica e sociale iniziata quasi mezzo secolo fa per aprire una nuova fase storica della Psichiatria che, senza dimenticare i successi del passato, riavvicini i nostri pazienti e noi al resto della medicina.

Per tornare, dunque, ai punti minimi accennati nell’introduzione, appare opportuno distinguere i due ambiti: l’ospedaliero ed il territoriale, così come è nel documento ministeriale.

Così facendo si analizza il DM 70 per la parte che riguarda la psichiatria cercando di armonizzare al meglio le sue regole alla nostra disciplina e il DM 77 con lo stesso fine. Tale analisi è finalizzata al rispetto del DM riguardo al fabbisogno sia del personale operante in ospedale che nel territorio nell’assistenza domiciliare integrata. La volontà, nel rispetto del decreto, è quella di essere dentro il SSN equiparati a tutti gli altri.

L’analisi suddetta, in particolare per quello che riguarda l’assistenza domiciliare, così come è stata considerata a partire dalla 833 fino alle indicazioni del PNRR e del DM 77 credo induca alcune non sorprendenti e ragionevoli riflessioni.

La prima è che la Psichiatria /Salute Mentale non è stata, non è e non può essere autosufficiente.

Stando così le cose nell’organizzazione del SSN, l’assistenza psichiatrica territoriale non può che essere distrettualizzata. Se la Psichiatria è nel Distretto ed il perno dell’assistenza territoriale è il Distretto, la Psichiatria / Salute Mentale, una volta distrettualizzata può e deve aderire al sistema distrettuale anche per quanto concerne l’ADI e la fruizione delle strutture a questa preposte ( CdC, COT, IFoC ,UCA ecc...), almeno per i pazienti over 65 anni, La loro percentuale (in crescendo) in Liguria è del 28,7% e quella più bassa , nel resto dell’Italia, è destinata ad allinearsi entro una quindicina di anni.

Nella descrizione delle strutture si vedono chiaramente gli spazi di manovra già pronti per gli psichiatri e nel documento ministeriale sono previsti margini di miglioramento e future revisioni. (Quante volte in passato ci siamo concretamente posti il problema (mai risolto) della valutazione dell’assistenza territoriale nei termini ora allo studio per l’ADI?).

Si può fare attenendoci alle regole che le governeranno e spingendo per l’uguaglianza dei nostri pazienti rispetto agli altri, per quelli soprattutto che possono continuare a stare nella propria casa,

ma anche per quelli che sono nelle strutture residenziali. La programmazione regionale (in Liguria, ci sono ad es., 19 distretti con previsione per ciascuno di un numero di CdC da 1 a 3; ci sono 5 ASL con previsione per ognuna di un numero di COT da 2 a 6

e di OdC da 1 a 4) ed il rispetto dei programmi sono le condizioni fondamentali per la piena auspicabile ( !) realizzazione del DM 77.

E’ questa una grande sfida non solo per noi, ma per tutto il SSN.

Ad oggi l’ufficio parlamentare del Bilancio ha già messo in dubbio l’attivazione degli OdC , ma sappiamo bene che ci sono altre criticità.

Gli psichiatri hanno davanti, oltre all’ostacolo economico, anche quello culturale (è difficile abbandonare i sogni...) come il dover ragionare assoggettandosi alle regole valide per tutti gli altri medici (su DM 70, LEA, RAO…) ed il dover lavorarci sopra, minuziosamente, per adattarle al meglio al proprio ambito.

Proprio ora che il SSN pare giunto, come dice Cavicchi, al capolinea e che dovremmo unirci agli altri anche per intraprendere azioni per tentare di salvarlo. Ancora una volta il Professore ha aperto e guida (QS del 13.3) un forum sulla Sanità pubblica, avendo pubblicato un libro dal titolo significativo e stimolante (“Sanità pubblica addio. Il cinismo delle incapacità”) che mi aspetto al solito, brillante e puntuale senza ipocrisie ed eufemismi. Già nella presentazione del Forum, da esperto qual è, punge con domande (non nuove) tali da indurre riflessioni (per chi vuole e per chi ne è capace) sui temi del riformismo, antiriformismo, controriformismo (“il cambiamento fatto di tante chiacchiere ma poche idee”) che immagino rappresentino il contenuto del libro.

Intanto, anche in questa occasione, non è possibile non condividere che “Se oggi siamo messi male è perché abbiamo fatto degli errori ed intrapreso strade sbagliate.”

Se, dunque, sono state le nostre incapacità, come dice Cavicchi per la Sanità pubblica in generale e per spronarci, la prima vera causa del nostro male, perché di questo si tratta, qualcuno pensa che questo non riguardi anche la psichiatria/salute mentale?

Rosanna Ceglie

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