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Costruire insieme salute e benessere di comunità

Gentile Direttore,
ho letto con molto interesse la lettera appello dei 450 psichiatri e il commento di Andrea Angelozzi che condivido. Vista la carenza di personale e le risorse, ben lontane dal 5% della spesa sanitaria, credo che l'appello al Presidente della Repubblica miri a suscitare una risposta della Politica. Mi auguro abbia miglior sorte della lettera dei 91 direttori di DSM del gennaio 2023. Vedremo.

Un altro punto di grande rilevanza della lettera che parte dalle pratiche reali è l'espressione del disagio e del crescente carico di lavoro degli psichiatri. Viene da chiedere: a distanza di un anno dall'omicidio della psichiatra Barbara Capovani cosa è stato fatto per la qualità e la sicurezza delle cure?

Anche su questo ai vari livelli occorrono interventi. Condivido tutte le preoccupazioni espresse dai colleghi e penso che la stessa mobilitazione sia un segnale per il quale si può guardare il futuro con speranza.

Ma non è il solo. La rete dei servizi di salute mentale pubblici, pur con differenze regionali ed uno stato di sofferenza evidente, è diffusa in tutto il Paese e costituisce un presidio sanitario insostituibile. Segue circa 800 mila persone e vi lavorano 42 mila operatori.

E' un sistema complesso costruito con il contributo di Enti del Terzo Settore e Privato imprenditoriale. La condivisione della legge 180 è ampia, tanto che si può parlare di bene comune e di patto sociale condiviso in riferimento agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori. Una norma che può essere ulteriormente migliorata in senso garantista e dei diritti e non espandendo l'obbligatorietà e tanto meno la coercizione.

Poi come segnala Angelozzi, le culture operative e gli interessi tra pubblico e privato possono divergere, tanto da riproporre una psichiatria dei ricchi e un'altra per i poveri ed emarginati. Una separazione che già Basaglia rilevava, e che oggi sembra interessare sempre più l'intera sanità. Una ridefinizione delle committenze potrebbe sostenere lo sviluppo di interventi più qualificati secondo specifici Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali e costruire un nuovo Patto di Comunità.

Rispetto all'oggi non so cosa direbbe Basaglia. Penso sarebbe sorpreso dalla chiusura degli OPG ma come più volte ha scritto ogni avanzamento e trasformazione apre sempre nuove contraddizioni e mai è scongiurato il rischio di regressione.

Dimostrare che l'impossibile è possibile. Poi vista la sua attenzione al sapere critico, penso che constaterebbe come la crisi della psichiatria si collochi nell'ambito di quella più ampia della Costituzione, del Welfare pubblico e universale, della perdita di esigibilità di diritti, di un patto sociale che nemmeno la pandemia, ha rivisitato e aggiornato in senso solidaristico. Se questo è lo scenario, la sindemia, nella quale le crisi della pace, socio-economiche e ambientali s'intrecciano fortemente, non è affatto superata. Cosa fare per superare la rassegnazione e il burn out? Al pessimismo della ragione siamo in grado di rispondere con l'ottimismo della volontà riprendendo in mano il destino come elemento comune e quotidiano mediante forme nuove di partecipazione? L'assemblea in manicomio fu tra i primi provvedimenti presi da Basaglia.

Il valore dell'incontro, del dialogo restano fondamentali anche per creare nuovi scenari di lettura dei disturbi mentali, della loro natura e in fondo chiederci che cos'è la psichiatria?

Se la salute mentale non è solo psichiatria ma una condizione che riguarda tutte le persone, una visione olistica deve tenere conto della rilevanza dei determinanti sociali della salute. Riprendere un'analisi che parta dalla comunità è essenziale, per conoscerla e promuovere il capitale sociale, "la città che cura". Vi sono molte risorse inutilizzate e attivabili con processi di coprogrammazione e coprogettazione. Per questo bisogna uscire dall'isolamento, aprirsi, connettersi e superare la lettura un po' vittimistica per cui servizi sono assaltati, carichi di richieste improprie. Certo ci sono ma il lavoro avviene nel campo sociale che è carico di contraddizioni. Ma ripeto insieme ai problemi ci sono le risorse per costruire insieme ciascuno con le proprie competenze salute e benessere di comunità.

Un'altra risorsa fondamentale sono gli utenti e le famiglie. Laddove sono strutturalmente coinvolti i risultati sono molto importanti anche per quanto attiene la soddisfazione professionale. Occorre strutturare la partecipazione, costruire nuovi patti, alleanze, utilizzare nuovi strumenti, come Budget di Salute, Psicoanalisi multifamiliare, dialogo aperto.

Ridare centralità ai diritti delle persone come indica anche il Quality Rights dell'OMS: diritti di autodeterminazione e libertà in primis senza dimenticare la mancanza di un pasto, un tetto, un reddito, nelle povertà, nell'isolamento e abbandono la salute mentale è ad alto rischio.

La psichiatria deve sviluppare connessioni multidisciplinari per approfondire la propria matrice medica e biologica, alla luce della genetica/epigentica,. Deve anche promuovere la ricerca in ambito psicologico, sociale, ambientale e nuove tecnologie compresa la telepsichiatria e tele assistenza. Vi è la necessità di riscoprire e aggiornare la psicopatologia, la sua profondità e le relazioni con la filosofia, l'etica e girusprundenza.

Sul piano operativo, di fronte ai cambiamenti dell'ospedale e della sanità territoriale occorre connettersi con le Case della Comunità e contribuire alla costruzione di un modello nuovo. In questo l'esperienza dei DSM è molto importante e può essere un riferimento anche per la costruzione della rete delle cure domiciliari. In questo quadro occorre lavorare con le persone perché possano realizzare i loro progetti Vita e la casa sia sempre il primo luogo di cura della persona. Per questo vanno previsti nuovi mandati per le Residenze trasformandole in alloggi e Servizi di Comunità e Prossimità. Le Linee Guida per la Deistituzionalizzazione delle Nazioni Unite sono un importante punto di riferimento.

Occorre evitare l'impoverimento professionale di una psichiatria neopositivista basata su poche conoscenze biologiche e interventi farmacologici (una "pseudo psichiatria" semplificata fatta di Manuali diagnostici con psicopatologia a crocette e Linee Guida) che si traduce in un carico sullo psichiatra, un disagio tanto più grave quanto maggiore è la psichiatrizzazione del disagio scolastico, sociale e relazionale. E' la complessità di analisi che va ripresa insieme alla esplicitazione dei limiti. Una psichiatria che tutto cura e guarisce, in onnipotenza terapeutica è speculare all'impotenza.

La dimensione spirituale e motivazionale nelle relazioni di aiuto è fondamentale quanto le competenze tecnico specifiche e in questo quadro è essenziale la conoscenza di se stessi, come strumento terapeutico. Una ripresa della formazione personale e gruppale è fondamentale così le supervisioni nei servizi. E' importante ricercare come attivare tutte le risorse e lo si fa con le connessioni e le alleanze. Le linee di lavoro sono molteplici. In fondo gli eredi di Basaglia siamo tutti noi e come ha detto Franco Rotelli di cui cade il primo anniversario della morte, "siamo disperati portatori di speranza."

Pietro Pellegrini
Direttore Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche
Ausl di Parma

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