Prezzo farmaci. Il Payment by result. Un metodo rivoluzionario, ma non mancano fattori di rischio

di Fabrizio Gianfrate

La rimborsabilità del Ssn in base al risultato terapuetico dei farmaci è un metodo sicuramente innovativo rispetto a quello tradizionale. Ma ci sono possibili “caveat” che riguardano in particolare le possibili distorsioni che il metodo può introdurre. Come l’innalzamento nel medio-lungo termine del livello medio dei prezzi, già molto alto

01 APR - Uno spettro si aggira per l’Europa dei farmaci. Non è quello di Marx ed Engels. Mi riferisco invece al payment by results, la rimborsabilità dei farmaci dal Ssn all’industria solo per quei pazienti che rispondono alla terapia. Come riportato ieri qui su QS, ne ha parlato l’ultimo “Jama”, con commento di nostri autorevoli esperti dell’Aifa, agenzia che più di ogni altra in Europa e nel mondo l’ha adottato. Aggiungo in merito alcune riflessioni di carattere economico.
 
Nelle sue declinazioni e varianti (anche payment by performance, risk sharing) il payment by results è un metodo effettivamente “rivoluzionario” rispetto alla rimborsabilità tradizionale. Pagare solo a risultato ottenuto massimizza l’efficienza allocativa delle risorse disponibili del Ssn come utilità collettiva nell’accesso a cure sempre più costose come quelle in oncoematologia alle quali viene oggi applicato.
 
I caveat a questo metodo, a mio avviso, riguardano in particolare le possibili distorsioni che può introdurre, come l’innalzamento nel medio-lungo termine del livello medio dei prezzi, già molto alto. Proprio i prezzi, infatti, come strumento di contenimento della spesa in questo metodo sono posti in secondo piano rispetto ai volumi di rimborso, così ridotti. Questo focus secondario sui prezzi è già un potenziale driver inflativo, benché blando e indiretto.  
Col payment by results chi compra, il Ssn, acquista un risultato certo. Nel modello tradizionale di rimborsabilità, invece, il Ssn compra una probabilità di successo (trading gamble) secondo una percentuale nota ma non certa, definita in economia come utilità probabile attesa.
Di conseguenza il livello di prezzo della transazione, nei due diversi metodi, si dovrebbe attestare su livelli differenti, in base al differenziale tra risultato acquistato ex post del payment by results, più elevato a incorporare anche i fallimenti terapeutici, e probabilità attesa comprata nella rimborsabilità tradizionale, dal prezzo quindi naturalmente più basso. Questo costituisce un elemento più significativo di spinta inflativa.
 
Inoltre, rimborsare solo i responders diminuisce i volumi di vendita dell’industria, riducendo il margine di contribuzione unitario medio di quel farmaco, e pure le addiziona i costi dei farmaci forniti gratuitamente cioè non rimborsati per i non responders.
Ne consegue, nel medio termine, pure a un livello di prezzo adeguato che incorpori i fallimenti, il rischio di un ulteriore effetto inflattivo sui prezzi richiesti dalle industrie in sede negoziale, non solo su quel farmaco ma anche su altri farmaci del proprio portafoglio attuale e futuro, a compensare appunto la riduzione dei profitti derivante dai minori volumi di quelli rimborsati col payment by results.
 
Fino all’estremo della rottura del meccanismo, ovvero della non rimborsabilità per mancato accordo negoziale, con farmaco in fascia C e conseguenti implicazioni etiche o anche economiche per i singoli ospedali nel caso della C-nn.
 
Nel caso in cui i due modelli negoziali, come spesso accade di fatto per precipua reciproca convenienza tra le parti, si pareggiano forzatamente sullo stesso valore, si finisce col produrre una distorsione da regolamentazione del mercato, nel quale si cortocircuitano le due suddette dinamiche opposte, col valore dell’utilità marginale livellato e mescolato al valore probabilistico dell’utilità attesa (si veda in proposito il cosiddetto “paradosso di San Pietroburgo” di Bernoulli con le sue derivate - utili anche al Casinò), con potenziali squilibri in termini d’inefficacia, inefficienza e iniquità distributiva nel sistema.
 
Oltre al rischio inflativo, vanno poi tenuti in debito conto i costi aggiuntivi e soprattutto i potenziali bias derivanti dai necessari processi gestionali del sistema (monitoraggio e input dati, controlli, ecc.) da cui dipende l’effettivo pagamento, anche quando il payment by results è operativamente inverso: non il pagamento del Ssn all’industria per i soli responders ma il pagamento Ssn di tutti i pazienti con successivo payback dell’industria per i non responders (soddisfatti o rimborsati). Questo payback per “failure” della terapia è quindi un pericoloso fattore di rischio di moral hazard d’inefficienza del sistema a discapito del Ssn.
 
E poi, in un esercizio di “fantaregolazione”, cosa accadrebbe se il payment by results fosse esteso ad altri farmaci o persino a tutto il prontuario, come nuova filosofia di base del sistema di remunerazione? Perché limitarlo ai soli oncoematologici? Sarebbero rilevanti le implicazioni economiche e operative, anche sui Mmg e sulle farmacie, soprattutto sul come monitorare i risultati da cui far dipendere i rimborsi. Ma allora, mutatis mutandis, lo potremmo allargare anche ai medici, e pure alla diagnostica, agli infermieri, anzi a tutto il personale impegnato nella filiera della tutela e cura della salute. Payment by results come per i farmaci: pagati solo se e quando il paziente migliora. Pensate che rivoluzione.
 
Come quella indotta in un ottobre russo d’inizio ‘900 appunto da quel fantasma evocato dai due barbuti filosofi tedeschi di cui sopra. Che proprio come il nostro di oggi se ne andava a zonzo per l’Europa affascinando molti dei più illustri e competenti pensatori del tempo. I cui occhi erano però spesso abbacinati dai suoi aspetti più luminescenti, quelli che più toccavano i loro ideali, i loro desideri. Però non facendo così vedere loro altri aspetti importanti. Proprio quelli poi nel tempo rivelatisi fatali.
 
Fabrizio Gianfrate

01 aprile 2015
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