Ancora sulle reti cliniche come unica possibilità di migliorare il Ssn

di Roberto Polillo

Servirebbe un salto di qualità nell'analisi delle difficoltà in cui versa il Ssn che purtroppo non riesco a cogliere in molti degli autorevoli interventi su QS a cui sembra sfuggire questo aspetto altamente "politico" della sanità. In sanità infatti la valenza tecnica è subordinata all' indirizzo politico e non il contrario. Una verità che tuttavia viene costantemente dimenticata.

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Una domanda ancora senza risposta
La domanda a cui bisognerebbe rispondere, superando ogni pregiudizio, è per quale motivo nel nostro SSN non esista alcuna reale integrazione tra le diverse strutture ospedaliere, pubbliche o private che siano, e tra queste e le cure primarie.

Le risposte finora date sono irragionevolmente parziali e dettate dal peccato originale dell'appartenenza. Gli ospedalieri pensano che i problemi dipendano dalla pesante riduzione di strutture ospedaliere e di posti letto verificatasi di questi ultimi anni; i medici del territorio sostengono, da parte loro, che solo potenziando le cure primarie in termini di risorse e attrezzature vi possa essere un miglioramento della performance del sistema

Entrambe i soggetti non tengono in nessun conto il giudizio e le necessità dell'altro e, se lo fanno, è per puro formalismo.

L’esempio di Kaiser Permanente
Eppure esistono esperienze già consolidate, paradigmamente rappresentate dalla HMO americana Kaiser Permanente, che dimostrano come solo la reale e programmata integrazione tra letti di degenza e facility territoriali possa garantire presa in carico del paziente e percorsi di cura garantiti ed efficienti.

In un modello ideale la regia e la programmazione delle attività sanitarie complessive di un dato territorio dovrebbero essere, come nel caso di specie, unica. Lo stesso dicasi per il rapporto di lavoro, identico per tutto il personale che vi opera e correlati dovrebbero essere conseguentemente i progetti di incentivazione alla produttività.

Obiettivo comune quello di ridurre quanto più possibile acceso e tempi di degenza in ospedale attraverso l'implementazione delle pratiche di prevenzione delle complicazioni nei pazienti con patologie croniche e dei corretti stili di vita e il potenziamento delle cure a domicilio.

La mancanza di programmazione regolata
Nel nostro paese questo è impossibile perché le strutture ospedaliere sono per la metà circa pubblica e l'altra privata e loro produttività e, nel caso dei privati, il livello di remunerazione a fronte della prestazione resa, è subordinata all' incremento del numero di accessi, indipendentemente dalla loro appropriatezza; parallelamente i medici che operano nel territorio non hanno alcun incentivo nell'adottare comportamenti virtuosi dal punto di vista assistenziale.

Questi ultimi poi sono privi di vincoli in quanto liberi professionisti mentre gli ospedalieri, sulla carta dirigenti, sono nella realtà totalmente subordinati a un management aziendale che li priva di ogni autonomia professionale in quanto dipendenti. A questo si aggiunge infine un diverso livello di tutele: irragionevolmente alte per i primi liberi professionisti e irragionevolmente bassa per chi ha un rapporto di pubblico impiego.

Un elemento che aggiunge confusione a confusione.

L’implementazione delle reti cliniche
In un precedente intervento ho cercato di dimostrare come una possibile via di uscita sia quella dell'implementazione delle reti cliniche, partendo dai bisogni assistenziali (le malattie a maggiore prevalenza) per costruire dei percorsi di cura i cui nodi siano a complessità assistenziale crescente (hub and spoke); attribuendo al MMG e allo specialista di base il ruolo di gate-keeping.

Non per l'accesso burocratico al livello superiore, lasciando al paziente il gravame, in caso di necessità di dove ricoverarsi come oggi è prassi consolidata, ma per affidare il paziente sulla base di protocolli pre-definiti al centro di competenza superiore. Un centro che per il paziente è approdo naturale in quanto parte integrante della rete.

Si tratta dunque di passare da un modello top-down verticale e verticistico che finora si è dimostrato impotente a garantire un servizio di qualità a un modello bottom-up che parte dal basso e che costruisce la rete dei servizi ponendo al centro il paziente e i suoi bisogni.

Autonomia e preminenza del Politico
È quella che proponiamo una via alternativa la cui difficoltà realizzativa non dipende da elementi di nature tecnica. Il processo potrebbe essere infatti di tipo incrementale partendo dalla rete dell'urgenza emergenza e delle patologie cardiologiche per ampliarsi con il tempo e progressivamente alle altre patologie.

Le difficoltà nascono invece dalla necessità che i diversi soggetti accettino di sedersi intorno a un tavolo co-decidendo un assetto integrato dei servizi che definisce anche i volumi di prestazioni attesi per ciascuno erogatore.

Una difficoltà che è squisitamente "politica" perché chiama in causa il buon "governo" delle relazioni tra i diversi soggetti e la regolamentazione istituzionale partecipata alla presenza dei comuni e delle rappresentanze dei pazienti

Tutto il contrario di quello che avviene ora in cui ciascuno cerca di portare acqua al proprio mulino e ci riesce perché, nel disordine generale, c'è spazio per i più intraprendenti e per i più integrati nelle logiche extra sanitarie dei professionisti della politica.

Un laissez faire che non migliora l'efficienza economica ma migliora il livello di consenso del decisore politico che, attraverso la dislocazione di servizi e il loro potenziamento spesso arbitrario, si garantisce la benevolenza dei propri potenziali elettori.

L’insegnamento di Giovanni Berlinguer
Servirebbe dunque un salto di qualità nell'analisi delle difficoltà in cui versa il SSN che purtroppo non riesco a cogliere in molti degli autorevoli interventi su QS a cui sembra sfuggire questo aspetto altamente "politico" della sanità. Un aspetto su cui insisteva molto Giovanni Berlinguer.

In sanità infatti la valenza tecnica è subordinata all' indirizzo politico e non il contrario. Una verità che tuttavia viene costantemente dimenticata.

Roberto Polillo

11 luglio 2023
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