Rapporto Pit Salute. Magi (Sumai): “Sulle liste d’attesa sono anni che si insiste su politiche sbagliate e convinzioni errate”

di Antonio Magi

Quello delle liste d’attesa è un problema che sta molto a cuore al Sumai e non è slegato da altri problemi come la carenza di specialisti, il definanziamento, le disuguaglianze e via dicendo ed è un chiaro indicatore del fallimento delle politiche regionali sulla sanità territoriale

12 DIC - Le liste d’attesa tornano ancora una volta ad essere protagoniste del dibattito e della scena della sanità italiana. Ne parliamo perché ieri il XXI Rapporto Pit Salute, curato da Cittadinanzattiva ne evidenzia un sostanziale aumento. "Sempre di più – fa saper il rapporto – le segnalazioni di cittadini che denunciano di non poter accedere ai servizi sanitari: nel 2017 si tratta di oltre un cittadino su tre (37,3%, il 6% in più rispetto all’anno precedente) fra quelli che si sono rivolti a Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato”. I tempi si allungano insomma per esami diagnostici come mammografie, risonanze e tac.
 
Quello delle liste d’attesa è un problema che sta molto a cuore al Sumai e non è slegato da altri problemi come la carenza di specialisti, il definanziamento, le disuguaglianze e via dicendo ed è un chiaro indicatore del fallimento delle politiche regionali sulla sanità territoriale. Le politiche negli ultimi dieci anni (2007-2017) relative al numero di posti letto ordinari per abitante mostra una diminuzione da 3,8 a 3,2 per mille abitanti rimanendo al di sotto del valore medio massimo stabilito dalla normativa nazionale che è di 3,7.
La riduzione del numero di posti letto in ospedale ha scaricato gran parte del peso dell’assistenza specialistica sul territorio. La politica regionale invece di potenziare il territorio, con le risorse a disposizione che si erano liberate dalla chiusura dei posti letto ed assorbire il prevedibile carico aggiuntivo di richieste, lo ha ulteriormente indebolito in molti casi non coprendo i turni degli specialisti SUMAI (l’88% dell’offerta specialistica nel territorio) resisi vacanti, per quiescenza, ma trasferendo addirittura dal territorio 1/3 di ore di specialistica SUMAI già esistenti negli ospedali, ormai decimati di Dirigenti medici a causa del blocco del turnover.

Si è riusciti così in un colpo solo ad ampliare sempre più il divario tra domanda e offerta ottenendo, come risultato “atteso” prevedibile, liste d’attesa interminabili e il ricorso inappropriato ai PS impedendo inoltre anche la prevista attuazione del Piano Nazionale Cronicità e quindi l’avvio dei Pdta.  
 
Dopo anni di oblio, il Ministro Giulia Grillo, appena insediatasi, ha fatto tornare le liste d’attesa al centro dell’agenda politica nazionale con la richiesta alle Regioni dei dati per valutare il fenomeno e prendere così i giusti provvedimenti. La settimana scorsa è stato a tal proposito presentato il Nuovo Piano nazionale liste d’attesa dove sono fissati i tempi massimi che Aziende e ospedali dovranno garantire per i ricoveri e le prestazioni ambulatoriali.

Tornando però a quest’estate, le Regioni, prese in contropiede dall’iniziativa del Ministro e dopo anni di immobilismo sul problema, improvvisamente hanno spostato l’attenzione su un altro problema, lanciando l’allarme sulla mancanza di specialisti ma focalizzando però maggiormente l’attenzione verso l’ospedale.

D’altronde le Regioni non potevano rispondere al Ministro che le liste d’attesa erano il risultato di una politica miope di “desertificazione” del territorio. Sarebbe stata, da parte dei governatori, un’ammissione di colpevolezza in quanto la riforma del Titolo V assegna loro autonomia ma anche responsabilità di garantire l’assistenza sanitaria e quindi il servizio pubblico.
 
Ma di liste d’attesa però se ne è parlato e se ne parla da più di un decennio. Forse è l’unico elemento di uguaglianza di tutte le Regioni. Sono state più volte regolamentate con decreti, circolari applicative ministeriali e regionali. Ma la mole documentale prodotta non ha scalfito di un millimetro la loro spessa corazza producendo solo insuccessi e ottenendo, come risultato, quello di cambiare la terminologia di riferimento passando cioè “dall’abbattimento” al “governo”. Il risultato però è che per i cittadini sono sempre lì e sono sempre più lunghe. In linea generale una lista d’attesa si determina quando la domanda di prestazioni specialistiche supera l’offerta delle stesse.
 
Come abbiamo visto si dice che mancano specialisti, ed è giusto, però non vengono assunti. Non vi sono liste d’attesa per una visita dal MMG ma ci sono per una visita dallo specialista e questa, in ogni sistema pubblico, solidaristico e universale, è fisiologica se adeguatamente contenuta, in virtù della necessità di ottimizzare le risorse.

Che non si possa coprire tutta l’offerta sanitaria specialistica per una crescente domanda di salute e quindi di prestazioni appare prevedibile ed inevitabile, vanno rimosse però le cause che generano domanda inappropriata nella richiesta, altrimenti si aggrava il problema ed i tempi di attesa.
Una delle prime cause di domanda inappropriata, dobbiamo dirlo, è certamente l’aumento del contenzioso medico-legale nonostante sia in vigore la legge Gelli-Bianco dalla quale ci saremmo aspettati una significativa riduzione di cause e richieste di risarcimento.

Altra carenza strutturale, che provoca ripetizioni di esami spesso inutili, è la mancanza di una cartella clinica condivisa tra gli operatori sanitari medici.
Per ovviare a tutto ciò hanno provato ad applicare i RAO (Raggruppamenti di Attesa Omogenei) non prevedendo però il coinvolgimento, progressivo e partecipato, dei numerosi attori coinvolti nel processo di erogazione delle prestazioni specialistiche: dal MMG che prescrive la prestazione, al Medico specialista che la eroga, al servizio di prenotazione (CUP) che registra la prenota.

Il percorso di coinvolgimento progressivo è stato invece saltato decidendo di agire con la procedura top-down.
 
Un aspetto chiave di tale modello sarebbe di riuscire a far partecipare, attorno allo stesso tavolo, i MMG e gli specialisti ad una attività di audit, cioè di pianificazione, sperimentazione, monitoraggio e revisione della propria modalità di prescrizione e prioritarizzazione clinica. Chiaramente questo non è stato fatto, in pochi casi isolati sono stati chiamati i rappresentanti di società scientifiche, apprezzabili per la loro attività di ricerca, ma che per nostra disgrazia non erogano personalmente prestazioni specialistiche territoriali e non sono quindi i reali interlocutori dei MMG.

Altra tendenza è indicare l’intramoenia come la vera causa delle liste di attesa. Sull’intramoenia hanno lavorato numerose Commissioni parlamentari e tutte sono giunte alla conclusione che questa pratica “libero professionale”, se correttamente utilizzata, non genera le liste d’attesa, quindi basta applicare le regole. Vediamo come funziona. Il medico specialista finito il proprio orario di lavoro invece di andare a casa lavora per conto dell’azienda che fattura le prestazioni e ci guadagna ricevendone una bella percentuale retribuendo anche il personale sanitario ed amministrativo. Il medico specialista, che con il suo lavoro genera profitto per tutti, se va bene il mese successivo incassa, al lordo delle tasse, al massimo il 30% dell’importo della fattura su cui dovrà pagare anche la quota previdenziale obbligatoria del fondo B alla Fondazione Enpam. Ma in molti continuano ad essere contrari.
 
Allora, immaginiamo un mondo senza intramoenia. Il medico finito di lavorare in Ospedale o in ambulatorio, visto che ha ancora energie ed i pazienti lo richiedono, va a visitare in studio privato incassando totalmente l’intera tariffa prestazionale. Così le aziende potranno avere a disposizione gli spazi prima usati in attività intramoenia per le attività istituzionali, ma il problema è che l’Azienda dovrà necessariamente assumere altro personale, dirigenti in ospedale o aumentare le ore di Specialistica SUMAI sul territorio. Insomma la soluzione sarebbe aumentare l’offerta e occupare gli spazi liberatisi ma in pratica, viste le condizioni del Fondo sanitario e le molte Regioni in piano di rientro, difficilmente praticabile. L’unico risultato che si otterrebbe è che, in alcune ore del giorno, avremo ospedali ed ambulatori chiusi ma gli studi dei medici pieni.

Ironia della sorte, esiste il Fondo aziendale per l’attività libero professionale istituzionale dei medici (ALPI), un ossimoro, al quale viene destinato e vincolato il 5% del fatturato (in Italia calcolato in oltre 70 milioni annui, se consideriamo poi che l’ALPI si fa da circa 18 anni l’importo accantonato dovrebbe essere di circa un miliardo di euro), per essere utilizzato proprio per l’abbattimento delle liste di attesa e c’è da chiedersi, a questo punto, come questo fondo sia stato finora gestito (tanto per cono- scenza: con 1 miliardo potremmo avere circa 17 milioni di ore di specialistica SUMAI pari a circa 65 milioni di prestazioni.
 
Parliamo infine poi del tentativo di introdurre dei tempari prestazionali, riducendo il tempo delle prestazioni e quindi aumentando artificiosamente il numero di esami previsti per ogni ora. I “tempari” oltre a non risolvere il problema ne creano altri, andando contro i legittimi interessi del paziente il quale, dopo aver atteso a lungo, si ritrova a dover fare una visita “a cronometro”, in totale spregio della qualità del tempo di cura e della comunicazione esponendo i professionisti, e soprattutto i pazienti, a possibili errori medici creando contenzioso, atti di violenza, disfunzioni, mancanza della necessaria empatia, distruggendo definitivamente quanto di quel poco rimasto di alleanza tra medico e paziente.

Fortunatamente queste iniziative sono state stoppate dal TAR Lazio che ne impedisce l’uso e che impegna gli ordini professionali a vigilare sulla regolare applicazione del codice deontologico.
 
Possibili soluzioni
Per noi una possibile soluzione, oltre a quella di bilanciare la domanda con un’offerta adeguata di ore di specialistica territoriale SUMAI, sarebbe quella superare i CUP e i RECUP e mettere in rete gli attori del sistema che sul territorio sono i MMG, i PLS e gli Specialisti Ambulatoriali (Sumaisti).

La rete permetterebbe ai medici di comunicare tra loro e ai Pazienti di non passare più attraverso i CUP, in quanto al Paziente preso in carico sarebbero prenotate direttamente le visite permettendo di attivare, per i cronici, i PDTA superando così l’attuale sistema d’attesa che per la maggior parte è costituito da prestazioni programmabili (vedi esperienza del Lazio dove l’83% di utenti ha rifiutato l’anticipo della visita e della prestazione). Si supererebbe anche l’accesso improprio ai PS dovuto in gran parte, come detto, all’impossibilità per molti pazienti di pagare il ticket sanitario o la prestazione specialistica in privato. Si tornerebbe insomma ad un accesso fisiologico al PS senza più affollamenti e migliorando sensibilmente le attività del personale dedicato e la cura dei pazienti.
 
Antonio Magi
Segretario Generale SUMAI Assoprof

12 dicembre 2018
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