Infermieri: nuove competenze per una vera riforma. L’esperienza lombarda

di Stefano Bazzana (Ipasvi, Brescia)

30 GEN - Gentile direttore,
tra gli undici decreti approvati la scorsa settimana dal Consiglio dei Ministri vi è anche la ratifica della direttiva europea sulle competenze infermieristiche. L’infermiere, viene ribadito, ha la responsabilità dell’assistenza generale infermieristica e la competenza di individuare autonomamente le cure infermieristiche necessarie utilizzando le conoscenze teoriche e cliniche attuali nonché di pianificare, organizzare e prestare le cure infermieristiche nel trattamento dei pazienti, sulla base delle conoscenze e delle evidenze scientifiche, in un'ottica di miglioramento della pratica professionale. Concetti ben presenti nella formazione e legislazione italiana da  almeno vent'anni ma ancora, purtroppo, raramente tradotti nella realtà clinica quotidiana.
 
L’avvio del riordino del sistema sociosanitario lombardo può rappresentare una grande opportunitàe vede pienamente coinvolta la professione infermieristica che intende proporre nuovi percorsi clinico/assistenziali e più efficaci modalità di lavoro, attraverso sperimentazioni che introducano le competenze specialistiche, come già avvenuto in altri paesi e altre regioni.    
Alle strutture organizzative viene chiesto di essere sempre meno luoghi e sempre più processi, con precise responsabilità:
- Responsabilità clinico/assistenziale
- Responsabilità economico/gestionale (sui fattori produttivi)
- Responsabilità sull’integrazione multi professionale/multi disciplinare.
 
L'obiettivo delle sperimentazioni è quello di produrre un “sapere infermieristico”su competenze distintive, avviando progetti concreti e pubblicando i risultati che dimostrino l'appropriatezza della risposta ai bisogni crescenti delle famiglie, alla cronicità e fragilità (in Lombardia 3.600.000 cronici), oltre che economicamente sostenibili o addirittura vantaggiosi.
 
Esempi:risposta sul territorio ai codici bianchi (attraverso gli ambulatori) o alle richieste di consulenza per monitoraggio parametri, sicurezza ambientale, aderenza alle terapie, stili di vita (tramite monitoraggio o recall telefonico) con riduzione accessi impropri al Pronto Soccorso o ricoveri ospedalieri inutili. Riduzione voucher per l'Assistenza Domiciliare Integrata a favore della presa in carico da parte del Servizio dell’infermiere di famiglia nell'ambito di percorsi condivisi medici/infermieri.
 
Tutte le ultime norme emanate da Regione Lombardia affermano infatti che risulta indispensabile avviare sperimentazioni di presa in carico integrata a livello territoriale per rispondere ai bisogni dei cittadini, in termini di benessere ed in condizioni di prossimità, avvalendosi anche di prestazioni professionali diversificate ed introducendo nuove figure e servizi, quali quelle dell’Infermiere di Famiglia/Comunità.
 
Molti si (e ci) pongono il problema di come inquadrare questa nuova figura senza considerare che molti colleghi con diverse modalità (ADI, UCAM, collaboratori studi medici, libera professione, ecc.) già svolgono assistenza sul territorio; è ovvio che per effetto della riforma cambieranno i modelli organizzativi assistenziali, tuttavia va valorizzato il patrimonio di conoscenze e di esperienze che, soprattutto nella nostra provincia,  è ben presente sia come rete dei servizi sia come libera professione (sono registrati all'Ipasvi circa 1.000 infermieri liberi professionisti su 8.500 iscritti).
 
Nei nuovi e diversi setting di cura, già oggi osserviamo per la maggior parte una forte impronta clinico-assistenziale più che medica. Si auspica quindi che in un ragionamento di sistema, il ruolo degli infermieri  emerga in modo più chiaro per la professione e più efficace per le persone che hanno bisogno di cura e di assistenza. Si tratta di una novità rilevante nel panorama nazionale e di una grande opportunità per gli infermieri, che abbiamo tutta l’intenzione di cogliere al più presto. A Brescia siamo pronti.
 
Indipendentemente dai nomi dei contenitori o dalle sigleche abbondano nel testo di riordino, per noi di Ipasvi (cui lo Stato, ricordo, assegna una funzione di garanzia verso i cittadini) la chiave per una sanità e per un servizio che funzioni non è tanto nel luogo fisico di erogazione delle prestazioni, quanto nel processo di assistenza con cui gestire i pazienti, in particolare i cronici. Considerato che finora la logica era ospedalocentrica, basata sulla gestione dell’acuto. Al paziente cronico serve altro, non il meccanismo dei voucher come lo conosciamo (pagamento a prestazione), che genera una sorta di ‘consumismo sanitario’. Per questo  la presa in carico cambia: si individua una tariffa di presa in carico che non riguarda la singola prestazione ma il percorso del paziente in termini di continuità dell’assistenza, appropriatezza dei trattamenti e aderenza alla terapia.
 
Per il nuovoservizio dell'Infermiere di famiglia immaginiamo almeno sei aree funzionali, in gran parte innovative, nelle quali la professione infermieristica può avere un ruolo e uno sviluppo:
· INFERMIERE CLINICO (O CASE MANAGER): erogatore, effettua le prestazioni; segue un caso specifico; si occupa dei follow up, di percorsi codificati o di gestione di processi di screening.

· INFERMIERE CARE MANAGER: segue un pool di pazienti (es: 400/500 cronici), si occupa di compliance (terapie, controlli diagnostici, prescrizioni dietetiche, fragilità) e controllo esiti. 

· INFERMIERE EDUCATORE: che forma e orienta i caregivers (es. familiari) o i pazienti cronici stessi quando potenzialmente in grado di autogestire la patologia (o sempre più spesso pluripatologie). Ma anche impegnato nella prevenzione e nella promozione dei corretti stili di vita.

· INFERMIERE CHE GOVERNA IL RECLUTAMENTO DELLA PREVALENZA/RECALL: (es: pazienti da indirizzare alla telesorveglianza, alla chiamata del tele farmaco). L’accresciuta attenzione ad approcci di medicina di iniziativa, richiede di sviluppare nuove logiche e strumenti di reclutamento precoce dei pazienti, di educazione alla compliance alle terapie.

· INFERMIERE CHE GOVERNA UN SETTING ASSISTENZIALE O UNA PIATTAFORMA: governa processi e i fattori produttivi, un luogo fisico, reparto day hospital, blocco operatorio; oppure un presidio territoriale (PreSST o POT).

· INFERMIERE CHE GOVERNA UN SETTING FUNZIONALE O CON RESPONSABILITA’ ORGANIZZATIVE (es. governo/direzione di una RSA aperta, con ospiti residenti ma anche funzioni di controllo dell’ospite a casa con badante, formazione del personale).
 
L’infermiere di famiglia può essere compreso in ciascuno dei ruoli descritti. Da decidere con quale inquadramento economico, giuridico e/o tariffario, (la Regione ha impegnato un fondo di 90 milioni) certamente con una formazione ad hoc che è già partita in molte università e presto avremo anche a Brescia. In attesa di svolgere anche in Italia dei percorsi comuni in un'ottica interdisciplinare senza la quale si va poco lontano.
 
Integrazione fra professioni sanitarie: tutti la vogliono nessuno la fa?
Impossibile oggi continuare a pensare di rispondere alle esigenze del malato in una logica monodisciplinare, oppure confrontandosi solo tra gruppi monoprofessionali. "Compartimenti stagni" che esitano in "comportamenti stagni". Tuttavia va detto che nella realtà quotidiana ci sono equipe, specie in area critica, che lavorano coese ed affiatate. Si tratta di rendere queste esperienze una cultura diffusa in ogni ambito, lasciandosi alle spalle visioni ottocentesche e retaggi ormai anacronistici. A Brescia si attuano percorsi formativi comuni OMCeO-IPASVI e si è avviato un forum con tutte le altre professioni: un processo di avvicinamento e confronto importante.
 
La vera interdiscliplinarità, infatti, parte dal riconoscimento dello specifico disciplinare, dal rispetto dei diversi saperi  e delle competenze, spesso complementari ma distinte. In questo senso un punto cruciale riguarda i profili di reciproca conoscenza delle diverse discipline.  Per compensare l'eccesso di medici che insegnano nei nostri Corsi di Laurea sarebbe importante entrare nei percorsi formativi dei futuri medici, per far capire il nostro ruolo e le nuove competenze specialistiche. Ma anche svolgere dei percorsi comuni, in Spagna ad esempio medici e infermieri si formano nelle stesse aule. Da noi, purtroppo, ancora fantascienza.
 
Dr. Stefano Bazzana
Presidente Ipasvi Brescia

30 gennaio 2016
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