Tassa sul fumo? Un'idea efficace da ampliare

di Giuseppe Imbalzano

18 NOV - Gentile Direttore,
Chi paga l’assistenza? Casualità o Causalità? Per queste due opzioni possiamo considerare modelli differenti di intervento economico finanziario e assistenziale senza ledere i diritti all’assistenza? Equità? Responsabilità o irresponsabilità individuale per la propria e altrui salute?

Ho letto e considerato con estremo piacere l’inserimento, tra le proposte di modifica della legge di stabilità, la proposta di “tassare” il consumo di sigarette per coprire le spese derivanti dal danno che le stesse possono procurare ai cittadini.

Più volte ho argomentato su questa rivista la necessità di trovare nuove e utili fonti finanziarie per la copertura della spesa del SSN. E queste fonti utili sia in sostituzione di spese esistenti (in particolare il ticket per la specialistica) che per le maggiori spese determinate dai fattori di rischio che sono elemento stringente della lievitazione dei costi e della spesa del SSN.

Non una fonte inesauribile, non avrebbe senso, ma una integrazione organica alla spesa con una valutazione programmata e ben definita del fabbisogno minimale per garantire l’assistenza dei pazienti e delle patologie che possono essere programmate, nei limiti del possibile, annualmente.
Con questo modello, nella integrazione programmatoria del sistema, le Regioni possono identificare progetti di spesa e di investimento anche con tempi e modelli più coerenti e rispondenti alle effettive necessità assistenziali, modificare parametri assistenziali e preordinare una organizzazione più rispondente alle necessità dei cittadini.

La selezione, naturalmente, deve tenere conto di tutti i fattori di rischio e non solo di quelli più “chiacchierati” o noti. E, naturalmente, non deve coprire tutti i costi ma avere funzione di integrazione delle quote utili per garantire maggiori e più corretti servizi. Non un bancomat sterile ma una modalità qualificata di integrazione dell'offerta e dei servizi da garantire ai propri cittadini, un circolo virtuoso che arricchisca servizi e qualità dell'assistenza.

Cifre, valori sulla spesa, costi da coprire? E come?

Ho sempre proposto una “assicurazione” indiretta, che viene pagata da chi consuma determinati prodotti. E naturalmente per un valore congruo e che viene stabilito, annualmente, a livello nazionale.

Il primo problema, essenziale, è recuperare un alto livello di equità che garantisca tutti i cittadini, nessuno escluso, dal poter essere assistito adeguatamente.

In questo senso l’eliminazione del ticket per la specialistica può consentire ai 5 milioni circa di cittadini che non usufruiscono adeguatamente dei servizi sanitari di tornare ad essere cittadini assistiti al pari degli altri e ridurre le conseguenze della malattia con una diagnosi precoce.

Perché dobbiamo ridurre le disuguaglianze nella salute?

Sono ingiuste, colpiscono ciascuno di noi, sono evitabili – non trascuriamo nessuno (prendersi cura…) e gli interventi per ridurre le disuguaglianze in salute sono costo-efficaci.

Il secondo è individuare i settori che determinano danni ai cittadini, non escludendo nessuno, e favorendo, in queste valutazioni, coloro che cercano di ridurre i fattori di rischio personali con “sconti fiscali”.

Per amor di sintesi, espongo un elenco assolutamente incompleto che riguarda tutti quei fattori di rischio noti e per i quali comportamenti corretti possono ridurre i danni attesi e possibili, e quindi non solo, come adesso, le sigarette, ma anche l’alimentazione, per alcuni specifici settori, mentre per altri esiste la possibilità di ridurre i costi dei prodotti, l’obesità non può essere “assicurata”, ma l’attività fisica può essere “promossa”, gli incidenti stradali e l’uso di sostanze inquinanti "assicurati" e lo stesso per molti altri prodotti, facendo valutazioni equilibrate.
 
Per gli alimenti, i vegetariani andranno favoriti, mentre per altri, meno dediti alla “dieta mediterranea”, dovranno esserci piccoli rincari con qualche valutazione nel merito. Oltre alla libertà di scelta, il cittadino deve essere orientato alla selezione di scelte adeguate e funzionali a ridurre i propri fattori di rischio, come informazione e poi decisione cosciente. Ma oltre a qualche comportamento specifico dobbiamo tenere conto della sicurezza relativa preordinata da parte dei costruttori e dei commercianti che devono favorire, anche loro, la riduzione delle spese per bisogni sanitari. La promozione di prodotti a basso livello di sicurezza non deve consentire un erroneo livello di competizione tra i produttori ma deve diventare elemento di distinzione negativo e pesare, economicamente, anche sul produttore.

Per gli elenchi abbiamo tempo, ove, con questa legge di stabilità, si indicasse il processo e il modello da sviluppare. Nelle valutazioni globali di quelli che sono i diversi fattori di rischio, dobbiamo, poi, indicare quali siano le scelte e i tempi di sviluppo dei diversi orientamenti.

Considerato che la massa critica economica che noi affronteremo sarà di più centinaia di miliardi di euro, una percentuale di “assicurazione indiretta” tra l’1 e il 2% consentirà di recuperare cifre qualificate per realizzare, a progetto, un rinnovo delle strutture e dei servizi sanitari, oltre a ridurre significativamente le patologie che ne derivano.

Ma non vorremmo immaginare che diventino massa di spesa utile per coprire esigenze “qualsiasi”, invece di indirizzarle su elementi tecnicamente fondamentali o emotivamente coinvolgenti.

Una attività umana “corretta” (il concetto di “sano” e “salutare”, peraltro abusati, non è un valore spendibile e neanche qualificabile), che segua comportamenti di base, sulla linea di indagini di coorti di popolazione, ha individuato miglioramenti significativi con 4 semplici parametri comportamentali che sono stati definiti “fattori protettivi” e che sono- non aver mai fumato, alimentazione equilibrata, attività fisica di 30’ per 5 giorni a settimana e non essere obesi (Ford ES et Al. – Potsdam Study Arch. Intern. Med. 2009 Aug. 10; 169(15): 1355-62)) ha permesso di identificare una riduzione per patologie specifiche del 90% per il diabete, dell’80% per l’infarto del miocardio, del 60% per l’ictus e del 40% dei tumori.

Crediamo che una corretta azione nell’uso delle risorse debba poi considerare i danni prodotti ma anche la riduzione del possibile danno stesso determinato dalla patologia. Sarebbe poco corretto curare la malaria senza eliminare le zanzare e le condizioni che la determinano. La cura in sé consente di migliorare le condizioni del malato, ma non risolve il problema, mantiene un alto numero di malati e crea danni alla popolazione sviluppando anche una coorte di cronici.

Pertanto sarebbe fondamentale utilizzare questo finanziamento per ridurre i fattori di rischio su tutte le cause della specifica patologia, ridurre la frequenza della patologia stessa e attivare meccanismi di riqualificazione di azioni e comportamenti per ridurre il fabbisogno economico nei diversi settori patologici, creando un circolo virtuoso nel sistema.

Naturalmente va rivisto anche tutto il ciclo operativo attuale, le opportunità e i meccanismi di risparmio che possono essere messi in atto, e che possibilmente riduca costi e sofferenze.

Corrette abitudini alimentari, esercizio fisico adeguato, peso corporeo nella norma l’incidenza del cancro si ridurrebbe del 30 – 40% (Food, Nutrition and Prevention of Cancer, Washington 1997- American Institute for Cancer Research).

Una nuova normativa generale sulla sicurezza del cittadino dovrebbe poi sostituire quella attuale, spesso inefficace. Un comitato dovrebbe valutare opportunità e risultati e, come abbiamo accennato, risolvere molti dei problemi creati dai fattori di rischio rilevati. Solo una piccola nota sul fumo. Non determina solo tumori, ma è causa di infarto del miocardio, ictus cerebri, bpco e molto altro. Trascurare le diverse patologie non risolve i problemi del fumo di sigaretta. So che gli oncologi non gradiranno, ma credo che oggi la loro spesa per farmaci sia molto lievitata, nonostante valutazioni, anche molto recenti, circa la loro reale efficacia. Una revisione dei processi terapeutici ed una forte spinta alla prevenzione potrebbe ridurre inutili spese e forse anche il numero dei malati da assistere.

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Giuseppe Imbalzano
Medico 

18 novembre 2017
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