Infezioni oculari dopo iniezione al Careggi. Regione: “Possibile contaminazione accidentale, ma procedure sono corrette”

È questo il risultato dell’audit sul caso di 5 pazienti che hanno contratto un’infezione agli occhi dopo una terapia iniettiva locale. La contaminazione, spiega una nota della Regione, è un evento “raro rispetto al volume di somministrazioni realizzate annualmente dalla struttura, circa 5.000 iniezioni di cui circa 2.000 allestite dalla farmacia per il farmaco interessato”.

29 OTT - È giunto a conclusione il lavoro del Centro di Gestione del Rischio Clinico, al quale la Regione aveva affidato l'incarico di svolgere un audit sul caso dei cinque pazienti che hanno contratto a Careggi una infezione agli occhi dopo una terapia iniettiva locale. Le loro condizioni, riferisce la Regione, “sulla base di quanto riferiscono i medici curanti intervenuti tempestivamente, sono in miglioramento”.

Quanto all’audit, la Regione spiega che “l'approfondita analisi delle procedure ed esami svolti dall'azienda di Careggi e la visita dei locali della Farmacia ha indicato che l'azienda adotta modalità appropriate di preparazione del farmaco coerenti con le linee guida nazionali. Ciononostante è stata rilevata una possibile contaminazione accidentale e puntiforme, correlata a una singola operazione di preparazione". "L'evento - si legge ancora nella nota della Regione che riporta i risultati dell’audit - appare raro rispetto al volume di somministrazioni realizzate annualmente dalla struttura, circa 5.000 iniezioni di cui circa 2.000 allestite dalla Farmacia per il farmaco interessato.
L'azienda ospedaliera di Careggi ha fatto intanto sapere che sarà valutata la possibilità di elevare ulteriormente i livelli di sicurezza del processo mediante l'automazione e ridondanza dei controlli".

Il Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana, produrrà nei prossimi giorni una relazione finale dell'audit, “al fine di consentire l'apprendimento, da parte di altre strutture analoghe, di quanto accaduto e proporre delle azioni di miglioramento”.

29 ottobre 2015
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