Spending review. Il governo prenda subito 6 miliardi (di sprechi) dalle Regioni tagliandoli dal Fsn

di Ivan Cavicchi

Credo che sia ragionevole e responsabile mettere subito a disposizione del governo i 6 mld di sprechi di cui ci parla l’Agenas (il governo ne chiede solo 3), perché è dovere di tutti, anche delle Regioni, aiutare il governo a rimettere in moto la crescita in questo Paese, ma chiedendo delle contropartite.

15 SET - L’articolo di Bissoni pubblicato su Quotidiano Sanità il 12 settembre si offre, con il suo inconfondibile garbo, come un prezioso postulato politico da cui discutere per tentare, tutti insieme, di uscire dalla solita pantomima dell’orso grasso e impacciato (la sanità) che, ad ogni fiera (legge di stabilità), viene fatto ballare in piazza, da governo e regioni.

Il valore aggiunto del ragionamento di Bissoni non è nella proposta che fa. Egli ribadisce, ma nei confronti del governo, le posizioni del ministero e delle regioni, e chiarisce in modo limpido la loro posizione, ben riassunta nel recente Patto per la Salute. Bissoni ovviamente crede molto:
-nel ruolo delle regioni e avrebbe fatto volentieri a meno della riforma del titoloV; io sono più disincantato e penso che la riforma del titolo V sia necessaria;
-nel Patto per la Salute, anzi ne è stato uno dei fautori, io molto meno ma non posso dargli torto, le regioni sono una realtà e lui ha tentato semplicemente di dare loro una svegliata, -è un marginalista efficentista, il cui riferimento teorico resta la riforma ter del 99, cioè crede che per risolvere i grandi problemi della sanità basti amministrare bene e meglio. Io penso invece che la buona amministrazione, quindi la razionalizzazione e l’efficienza, oggettivamente non bastano più, che la riforma ter non è da buttare via ma è superata dai cambiamenti in atto, e che, per difendere integralmente la natura pubblica del sistema da una prospettiva di crescente privatizzazione, bisogna riformare e in fretta il sistema nei suoi razionali di fondo.

Queste le tesi di Bissoni:
-esiste il problema degli sprechi che si risolve solo sul piano della buona amministrazione (approvvigionamento, centrali d’acquisto, capitolati ecc)
-gli sprechi li pagano i cittadini, in termini di cattivi servizi
-i cattivi servizi dipendono principalmente da due fattori: l’inefficienza nell’acquisizione di beni e servizi e la scorretta applicazione dei Lea
-la lotta agli sprechi non si fa riducendo il Fsn, cioè con dei tagli ma applicando il Patto per la Salute

Se questo è l’impianto argomentativo di Bissoni ecco le mie osservazioni:
1) Il governo e il Senato hanno espresso con la riforma del titolo V un pesante giudizio sulle regioni. La contraddizione, tutta politica, è che il governo mette alla porta la cameriera che rompe i piatti e poi pensa di poterci andare a letto. Il governo, mentre sta ridimensionando i poteri delle regioni, chiede loro di fare ciò che sino ad ora con ben 5 patti non sono riuscite a fare. Ora, alle strette, sembra pentirsene e di nuovo le vuole mettere alla porta. La cameriera giustamente è arrabbiata.
2) Il governo ha problemi finanziari di breve periodo, cioè deve fare una legge di stabilità per evitare una pesante manovra. Se il patto andrà a regime e, nonostante il mio scetticismo funzionerà, esso darà risultati di risparmio almeno nel medio periodo (la Lorenzin offre 900 milioni nel 2015), ma il governo ha bisogno subito di disponibilità e di ben altre quantità.
3) Il Patto, del quale sono responsabili alla pari tanto il governo che le regioni, è stato sottoscritto sulla base di un presupposto sbagliato che è quello della “crescita che non c’è”. Oggi il senso di responsabilità ci suggerisce di correggere questo errore. Siamo in deflazione e questo significa non che non si debba finanziare il Ssn perché cala il Pil, ma che si debba finanziarlo in altro modo, rifinanziando il Pil con meno spesa sanitaria per non appesantire la spesa pubblica
4) L’unico modo ragionevole di fare questo senza minimamente toccare i diritti è distinguere la spesa sanitaria buona da quella cattiva. Quella buona certamente va amministrata come dice Bissoni, per cui va bene il marginalismo della spending review, ma quella cattiva va solo estirpata con energia determinazione e tempestività.
5) Ne consegue che dire, come fa Bissoni ,che non bisogna ridurre il Fsn con i tagli è ingannevole, perché in quel fondo c’è il buono e il cattivo. Bisognerebbe dire che il buono non va tagliato, ma il cattivo si.
6) Se i tagli lineari sono finalizzati solo a tagliare il cattivo, io che non ho mai amato la logica lineare applicata alla sanità sono d’accordo con i tagli lineari, cioè non li demonizzerei, anche perché sono gli unici strumenti che nel breve possono dare una mano al governo.
7) Se avessimo delle Regioni più credibili e con un pensiero riformatore, si potrebbe fare con loro un accordo sulla riconversione della spesa, ma francamente non è aria, per cui i tagli lineari per la spesa cattiva sono quasi obbligatori.
8) Dicevo che la credibilità media delle regioni è discutibile, ma non solo per i loro diffusi comportamenti immorali sui quali la magistratura sta indagando, ma perché l’esperienza dei “piani di rientro” dimostra che la riduzione della spesa si ottiene in modo coercitivo, sospendendo la sovranità regionale(commissariamenti) e sottoponendo le regioni ad un ferreo controllo finanziario.
9) Il guaio, e lo ammette anche Bissoni, è che per spendere meno le regioni penalizzano la qualità dei servizi, cioè in realtà esse non tagliano sulla spesa veramente cattiva ma sulla funzionalità del sistema, il che vuol dire che non basta un ferreo controllo sui conti, ma c’è bisogno di un altrettanto ferreo controllo sulla qualità dei servizi. E’ necessario quindi istituire una authority di garanzia qualificata fatta da esperti, dagli operatori dei servizi e dai cittadini, per vigilare sulla reale e corretta applicazione del Lea, sul funzionamento dei servizi e sulle organizzazioni del lavoro.
10) Si tratta di fare in modo che le Regioni, costrette dai tagli lineari, siano obbligate a intervenire solo sulla parte cattiva della spesa, salvaguardando per intero la parte buona. E’ inutile dire che un disegno del genere renderebbero del tutto inutili ticket ed altre vessazioni al reddito delle persone malate.
11) Bissoni ritiene che quella che io definisco “spesa cattiva” siano gli sprechi, mentre io sostengo che gli sprechi sono solo una parte di essa, e che il vero problema, non solo della sanità ma del paese, è un genere di corruzione strutturale che sta avvelenando i sistemi pubblici, ingigantendone i costi, e che in quanto tale andrebbe affrontata .
12) La lotta agli sprechi sicuramente può liberare risorse importanti ma la lotta alla corruzione ha una valenza riformatrice molto più vasta perché è in grado di risanare un sistema alla radice, riportando i suoi costi alla loro fisiologica normalità
13) Se è vero, come io credo, che gli sprechi sono una forma ordinaria di corruzione, allora la via amministrativa di Bissoni, il suo marginalismo, il Patto per la Salute, la difesa indifferenziata del Fsn, non bastano più. Serve un accordo politico contro la corruzione. Per i disonesti non serve la spending review, ma una ‘giustizia lineare’ molto ben affilata.
14) Resta il problema di definire le dimensioni finanziarie degli sprechi e della corruzione cioè, l’entità possibile del risanamento sul quale fare leva per dare una mano al governo. L’Agenas, di cui Bissoni è presidente, ci ha informati qualche mese fa che gli sprechi in sanità ammontano a circa 6 mld. Tuttavia, mettendo insieme le varie fonti ufficiali (corte dei conti, fiamme gialle, commissioni di inchiesta ecc ) e considerando tutti i principali fattori di corruzione, abusi, improprietà, danni erariali, non è esagerato dire che rispetto all’entità del fondo attuale la “mala gestio” delle regioni e delle aziende costituisce, per quello che è dato di sapere, presuntivamente almeno un quarto dell’intera spesa sanitaria. Ribadisco: per quello che è dato di sapere, cioè per quello che si è scoperto sino ad ora
15) So da me che sarebbe velleitario pensare di poter riconvertire “a mani nude” nel breve periodo un quarto della spesa sanitaria complessiva, per cui bisogna abbassare il tiro. Credo che sia ragionevole e responsabile intanto mettere a disposizione subito del governo i 6 mld di sprechi di cui ci parla l’Agenas (il governo ne chiede solo 3), perché penso che è dovere di tutti, anche delle regioni, aiutare il governo a rimettere in moto la crescita in questo paese, ma chiedendo delle contropartite. Le Regioni quindi facciano un atto di governo e si dichiarino disponibili ad anticipare gli effetti del Patto per la Salute, riducendo il Fsn di 6 mld, e quindi impegnandosi a compensare la riduzione del fondo, come suggerisce Bissoni, con la spending review. Nel frattempo il governo vari da subito un piano anticorruzione con l’obiettivo di risanare la sanità in tre anni.

Scrive Bissoni, con la sua consueta onestà intellettuale, riferendosi agli sprechi: “che il problema vada affrontato è chiaro, anzi, i ritardi accumulati sono insostenibili, meno chiara è la strategia da seguire per realizzare l’obiettivo. Strategia che in questi anni è mancata nei troppi soggetti preposti, da quelli nazionali a quelli regionali”.

Sono interamente d’accordo con lui. Ormai, come sostengo da tempo, i ritardi sono il vero problema della sanità pubblica. Questi ritardi, che sono degli uomini che governano la sanità e cioè del “riformista che non c’è”, sono culturali, progettuali, riformatori, e stanno mettendo sempre più a rischio la natura pubblica del sistema. Devo a questo punto ricordare che anche la sanità ormai non può essere ripensata come se fosse in un vuoto europeo. Ormai la posizione dell’Europa e della Bce nei nostri confronti è molto chiara: riforme in cambio di maggiore flessibilità e monitoraggio rigoroso sui risultati. Se per la sanità non ci sbrighiamo ad entrare davvero in una logica riformatrice (logica del tutto estranea al Patto per la Salute e alla logica marginalista della spending review), la sua riforma probabile sarà solo una sua ulteriore privatizzazione.

Per evitare di perdere la sanità pubblica, questa è la mia proposta:
-il governo si prenda da subito 6 mld dalle Regioni tagliandoli dal Fsn
-istituisca l’authority di garanzia per la difesa dei servizi
-sblocchi in modo discreto contratti e turn over,
-deleghi al Ministero della Salute la presentazione, entro tre mesi, di un progetto di riforma dell’attuale sistema di tutela,
-apra un tavolo di confronto con tutti gli autori di sanità pubblica
- legiferi con procedura d’urgenza le scelte riformatrici fatte

Ivan Cavicchi

 

15 settembre 2014
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