Speciale. Cinque questioni legate all’integrazione sociosanitaria

di Michelangelo Caiolfa

Parlare di integrazione oggi vuol dire proporre strade rinnovate che accettano la vera complessità dell’obiettivo e chiedono a tutte le parti in gioco di cedere una parte della propria indipendente sovranità per costruire i luoghi e gli strumenti comuni dell’integrazione. E' necessario organizzare la governance del sistema sociosanitario territoriale attraverso una serie di azioni strutturali

03 NOV - Negli ultimi tempi il dibattito nazionale è tornato prepotentemente sui temi dell’integrazione tra sociale e sanitario, per ultima anche l’assemblea congressuale di Federsanità-Anci è stata incentrata su questo tema. Più autorevolmente il Patto per la salute dedica uno specifico passaggio alle misure di presa incarico integrata in campo sociosanitario, e l’ultima audizione del Ministro Poletti (lavoro e politiche sociali) presso la Commissione Affari Sociali della Camera espone un intero programma di azioni nel campo della protezione sociale che vengono esplicitamente considerate inefficaci se non agite in un contesto di integrazione. Esposizione seguita da una considerazione essenziale: "Bisogna costruire strumenti di azione permanente". Proprio per affrontare il salto di qualità proposto dalla creazione di strumenti di azione permanente occorrerebbe chiarire, tra le altre, alcune questioni di fondo.

1. Integrazione tra sistemi di servizio
E’ necessario prima di tutto comprendere quale genere di integrazione sociosanitaria si intende considerare. Si parla dell’evoluzione verso un’integrazione di tipo strutturale basata sulla complementarietà dei sistemi di servizio, e dunque su connessioni stabili che prevedono il legame permanente di alcuni elementi dei servizi sanitari territoriali con altri elementi dei servizi sociali? Oppure si continua a parlare solo della costruzione di alcuni percorsi assistenziali integrati frutto della collaborazione di figure professionali sanitarie e sociali da attivare nei casi cosiddetti ‘complessi’? Come è noto la situazione italiana è molto variegata, esistono alcuni tentativi di integrazione strutturale, esperienze più numerose che riguardano la costruzione di qualche percorso assistenziale integrato, e molti casi in cui l’integrazione è veramente insufficiente. Da troppo tempo l’integrazione è stata intesa come una semplice collaborazione attivata ‘alla bisogna’, basata su qualche piccolo segmento assistenziale già organizzato in collaborazione tra sanitario e sociale in relazione a casi specifici e ben definiti a priori: particolari linee assistenziali (anziani non autosufficienti), singoli momenti assistenziali (dimissioni programmate), segmenti di risposte a bassa complessità sanitaria nei settori della salute mentale o delle dipendenze (molto più raramente).
Tuttavia il salto di qualità si fa solo se si interpreta l’integrazione come la costruzione di veri e propri sistemi di servizio sociosanitari, organizzati su base territoriale. Per fare questo bisogna comprendere quali sono (se esistono) i sistemi di servizio della sanità extraospedaliera e su quali ambiti territoriali sono organizzati, così come occorre comprendere quali sono (se esistono) i sistemi di servizio sociale e su quale base territoriale sono organizzati. A questo scopo è indispensabile adottare una sorta di codice binario e riuscire a parlare contemporaneamente sia il linguaggio delle aziende sanitarie sia quello delle amministrazioni comunali.

2. Le asimmetrie costitutive
Per evitare di cadere nelle solite polemiche che scaricano il peso della mancata integrazione una volta sulle aziende sanitarie e una volta sulle amministrazioni comunali, non bisogna dimenticare gli elementi fondativi dell’assistenza sanitaria e dell’assistenza sociale in Italia. Aspetti ovviamente risaputi, ma che il dibattito inesorabilmente ignora per concentrarsi sulle diatribe di rito.
L’assistenza sanitaria è centrata sulla portabilità dei diritti alla salute, che nel nostro Paese si fonda su una assicurazione nazionale legata alla fiscalità generale, con accesso universalistico ai LEA. L’assistenza sociale invece non garantisce la portabilità dei diritti alla protezione sociale, ed è basata sulle capacità dei singoli bilanci degli oltre 8.000 comuni, con accesso selettivo ai servizi in virtù di finanziamenti e regolamenti non legati ai LEP (perché non sono mai stati definiti né, tantomeno, finanziati).
Malgrado le previsioni contenute nel D.Lgs. 229/1999 e nella L. 328/2000, che cercarono di definire un’area sociosanitaria legata al medesimo ambito territoriale, la leggerezza del successivo Decreto del 2001 e la disattivazione dell’ottimo Decreto del 2008 non hanno permesso di definire in modo effettivamente operativo gli apporti tra sanitario e sociale rispetto alle diverse attività sociosanitarie. La perenne debolezza delle normative nazionali in materia non ha certo aiutato le dimensioni regionali e locali a trovare una comune zona sociosanitaria in cui tentare di ridurre queste asimmetrie costitutive, cercando di avvicinare progressivamente l’organizzazione sanitaria e quella sociale perlomeno in alcune aree ben definite e circoscritte.
Naturalmente ciò che non è stato costruito anni fa attraverso scelte e regolazioni consapevoli, ora è generato nei fatti dalle esigenze di salute delle persone e dalle forze vive della produzione di servizi. Da un lato le organizzazioni sanitarie pubbliche faticano sempre più a garantire un effettivo accesso universalistico ai LEA, soprattutto per quanto riguarda l’assistenza territoriale; dall’altro riemerge ricorsivamente il tema della trasformazione dei trasferimenti monetari, che compongono la gran parte delle politiche sociali nazionali, in finanziamenti di servizi. In mezzo, e molto più in piccolo, rimane tuttavia inscalfibile ed ineludibile l’esigenza (mai affrontata a livello generale) di costruire dei compiuti sistemi sociosanitari integrati a carattere territoriale.

3. Alcuni vincoli
Se i fondamenti di qualsiasi ragionamento sull’integrazione si trovano ovviamente nel D.Lgs. 229/1999 e nella L. 328/2000, per fare evolvere la situazione occorre schiodare l’attuale dibattito dal contesto dei primi anni duemila. Anzi, per meglio dire, bisogna riattualizzare i contenuti del 229 e della 328 per portarli nel nuovo mondo delle amministrazioni locali e delle aziende sanitarie. Quelle normative sono nate proprio a ridosso della riforma del Titolo V della Costituzione avvenuta nel 2001, che ha cambiato completamente il quadro di riferimento generale in cui sarebbero andate ad operare.
a) A partire dal 2006 è stata emanata una serie di provvedimenti attuativi della riforma costituzionale che definiscono le funzioni fondamentali delle amministrazioni locali. Esse costituiscono il cuore dell’azione amministrativa e i comuni devono svolgerle obbligatoriamente: Funzioni generali di amministrazione - Polizia locale - Istruzione - Viabilità e trasporti - Territorio e ambiente - Servizi sociali - Catasto - Protezione civile - Stato civile e servizi anagrafici - Servizi statistici. Successivamente, le norme di razionalizzazione della finanza pubblica hanno previsto l’obbligo del loro esercizio associato per il comuni sotto i 5.000 ab. (3.000 ab. per quelli montani). Vale a dire che entro alcuni termini fissati in legge nazionale, i piccoli comuni devono associarsi per formare una popolazione non inferiore a 10.000 ab. Anche se non si parla molto di tutto questo, si tratta di un processo che interessa quasi il 70% dei comuni italiani e costituisce una piccola rivoluzione per quanto riguarda gli assetti delle amministrazioni locali.
Per di più inizia a cambiare anche il modo con cui le funzioni fondamentali vengono finanziate. I decreti attuativi del federalismo fiscale prevedono che esse siano totalmente finanziate dai tributi locali e da quote ben definite di partecipazione ai tributi nazionali (oltre ad alcuni meccanismi di perequazione tra aree forti e aree deboli). Questo vuol dire che, a regime, le attività di un comune saranno interamente alimentate dalla propria capacità tributaria e saranno pressoché superati i fondi nazionali finalizzati, compresa la maggior parte di quelli sociali di cui ci ostiniamo a parlare come se fossero il centro del problema. Se mai il governo nazionale riuscirà a portare a termine tale percorso, il mondo delle autonomie locali sarà completamente mutato rispetto a quello in cui avrebbe voluto operare la L. 328/2000, e in campo sociale bisognerà ricostruire totalmente il rapporto tra costi standard – capacità tributaria locale – livelli essenziali di prestazioni. Visti i precedenti, si tratterà di una piccola impresa.
b) La riforma del D.Lgs. 502/1992 fu varata come diretta conseguenza delle imponenti operazioni di contenimento della spesa statale, e di riforma di alcuni settori della pubblica amministrazione (sanità, pubblico impiego, previdenza, finanza degli enti territoriali), legate al risanamento dei conti pubblici anche in vista della futura entrata nell’area dell’Euro. Condizione che si sta riproponendo in modo analogo in questi anni. Di conseguenza le nascenti aziende sanitarie assunsero la missione, clamorosamente ardua, di garantire contemporaneamente l’equilibrio dei conti e l’accesso universalistico ai servizi sanitari. Il D.Lgs. 229 è intervenuto apportando una prima evoluzione al sistema e, subito dopo, la riforma del Titolo V della Costituzione del 2001 ha assegnato alle regioni le funzioni di organizzazione e di gestione in materia sanitaria mutando completamente il quadro in cui nacquero le aziende sanitarie nel 1992. In sostanza il processo di aziendalizzazione si è sviluppato in modo non omogeneo raggiungendo risultati molto diversi tra loro, la cui evidenza è letteralmente esplosa attraverso la vicenda dei piani di rientro. In particolare è apparsa chiaramente la difficoltà di far evolvere l’insieme delle organizzazioni sanitarie in relazione ai profondi mutamenti dei bisogni di salute che hanno caratterizzato questi venti anni, naturalmente con le dovute e non secondarie eccezioni. Ultimamente il Decreto Balduzzi prima e il Patto per la salute poi, hanno iniziato a definire alcune misure di carattere generale utili alla costituzione di un serio e compiuto sistema di assistenza territoriale, con elementi codificati di integrazione sociosanitaria. La costruzione di un sistema per le cure primarie (Aft, Uccp, Sistema dei presidi, Medicina d’iniziativa) aggregato indissolubilmente ad una filiera di servizi che dalle strutture intermedie arriva fino alle domiciliarità secondo livelli di intensità decrescenti, rappresenta la condizione imprescindibile sia per una reale trasformazione degli attuali sistemi di cura sia per una verosimile integrazione sociosanitaria di tipo strutturale.
Qualsiasi tentativo di riaprire seriamente il tema dell’integrazione sociosanitaria deve fare esplicitamente i conti con i nuovi assetti in corso di costruzione, situazioni che si discostano fortemente dal quadro di riferimento della fine del anni ’90. In sostanza si tratta di rinnovare i classici strumenti dell’integrazione per renderli idonei ad agire contemporaneamente sia rispetto all’esercizio delle funzioni fondamentali comunali, sia rispetto alla nuova organizzazione della sanità territoriale. Il salto è grande e complesso, ma qualsiasi prospettiva superficiale (riduzionista, semplificatrice, praticona o consolatoria) non porterà altro che nuovi fallimenti.

4. L’approccio sistemico all’integrazione
L’approccio sistemico all’integrazione è una costruzione metodologica e pragmatica indagata a lungo da università, istituti e fondazioni di ricerca. Cerca di discriminare i principali contenuti del termine ‘integrazione’, ordinandoli e associando a ciascun livello strumenti, soluzioni e pratiche sperimentate. La convinzione di fondo è che i processi di integrazione avanzano lungo le singole linee tematiche, ma possono essere consolidate in un sistema durevole solo attraverso un’azione contestuale che regola tutti i livelli considerati.
L’integrazione sociosanitaria, dunque, comporta azioni contestuali che interessano il:
- Livello istituzionale
- Livello programmatorio (e finanziario)
- Livello professionale
- Livello gestionale
- Livello comunitario (strumenti di partecipazione)
Di solito si dice che tra sociale e sanitario non ci si comprende neanche a livello di linguaggio. In realtà occorrerebbe più che altro discriminare e ordinare i contenuti diversi che ciascuna categoria assegna ai processi di integrazione. L’approccio sistemico per livelli di integrazione aiuta anche in questo senso. Se la dirigenza aziendale pensa che l’integrazione sia la codifica e l’organizzazione di alcuni (pochi) servizi accessori alle prestazioni sanitarie, di solito si sente rispondere dagli amministratori che allora occorre il confronto con i comuni su tutto l’assetto sanitario locale. I primi pensano di agire specificatamente su segmenti di percorsi assistenziali per pazienti fragili o con disabilità, e gli altri rispondono su un piano prettamente istituzionale. Interazioni analoghe avvengono intrecciando in modo inestricabile richieste sul piano professionale e risposte sul piano programmatorio, o richieste sul piano gestionale e risposte sul piano professionale. Richieste avanzate in pari modo da tutte le parti in gioco.
L’approccio sistemico chiarisce i vari livelli dell’integrazione, tutti parimenti indispensabili se si pensa di fare il salto di qualità verso la costruzione di veri sistemi di servizio sociosanitari. Ci porta su un superiore livello di azione e ci indica le misure da mettere in campo che si riferiscono in modo contestuale ai vari livelli da connettere e da rendere complementari. Costituisce anche una guida (un codice) per comprendere i diversi linguaggi dell’integrazione, tuttavia il punto vero resta sempre lo stesso: una reale e duratura integrazione sociosanitaria si produce solo se si ha la capacità di agire contemporaneamente su tutti i livelli definiti dall’approccio cosiddetta ‘sistemico’. Agire su uno solo livello alla volta non è più sufficiente.

5. La spinta delle comunità locali
Chiunque abbia partecipato alla costruzione di reti territoriali sa perfettamente che i servizi hanno bisogno di essere accompagnati e sostenuti da attività prodotte dalla comunità e dalle forme attive di cittadinanza sociale. Si tratta delle cosiddette ‘risorse endogene delle comunità’ che creano il capitale sociale di competenze, esperienze, razionalità, disponibilità già presente negli ambiti territoriali e che può essere attivato per sostenere le reti di cura e di protezione. Da soli i servizi territoriali non funzionano, non sono autosufficienti. Basti pensare alle forme di trasporto verso i presidi territoriali o a tutte le azioni di ‘buon vicinato’ che dovrebbero rinforzare le attività dedicate alle diverse forme di fragilità.
Ma c’è di più. ‘La povertà ha superato da anni le caratteristiche tipiche del fenomeno transitorio e congiunturale, per assumere i connotati di un’involuzione strutturale, che allarga progressivamente le disuguaglianze sociali, intacca i diritti fondamentali dei cittadini e per questo chiama in causa le grandi scelte politiche e richiede la mobilitazione di tutte le forze culturali e sociali.
Va superato il modello di welfare basato quasi esclusivamente su uno stato che raccoglie e redistribuisce risorse tramite il sistema fiscale e i trasferimenti monetari. Serve un welfare che sia in grado di rigenerare le risorse (già) disponibili, responsabilizzando le persone che ricevono aiuto, al fine di aumentare il rendimento degli interventi delle politiche sociali a beneficio dell’intera collettività.’ (Welfare Generativo - Fondazione E. Zancan di Padova)
La prospettiva disegnata dall’impostazione proposta dalla Fondazione Zancan è ovviamente problematica ma pone, al pari di altri approcci di questo tipo, l’esigenza indifferibile di riflettere complessivamente sui fondamenti delle azioni di cura e di protezione in relazione alle dinamiche profonde che stanno investendo le nostre comunità. Riflessioni che potrebbero interessare, probabilmente, sia le politiche sociali (in senso ampio) che quelle sanitarie.
 
Parlare di integrazione oggi vuole dire due cose diverse: riproporre per l’ennesima volta gli stessi ragionamenti e le stesse soluzioni di sempre, sapendo bene che sono destinate al fallimento come l’esperienza di questi quindici anni ci dimostra in maniera lampante (accordi di programma e protocolli operativi di solito relativi alla non autosufficienza); oppure proporre strade rinnovate che accettano la vera complessità dell’obiettivo e chiedono a tutte le parti in gioco di cedere una parte della propria indipendente sovranità per costruire i luoghi e gli strumenti comuni dell’integrazione. Alcuni esempi di livello regionale esistono, e da tempo.
Il necessario salto di livello comporta l’avvio di azioni strutturali non legate a singole contingenze assistenziali, ma orientate a costruire gradualmente tutti i cardini dell’integrazione sistemica. Questo approccio presuppone la presenza di un vero sistema territoriale della sanità (cure primarie) e di un vero sistema di servizi sociali (associato) di ambito territoriale analogo.
Il punto fondamentale, tuttavia, è la capacità di organizzare contestualmente la governance del sistema sociosanitario territoriale, il suo impianto programmatorio e finanziario, il suo assetto interprofessionale e il suo impianto gestionale, senza svicolare continuamente. Sono azioni strutturali da compiere contemporaneamente, altrimenti rimaniamo dove siamo, cioè produciamo scientemente disuguaglianze, mancata appropriatezza e inefficienze. Possiamo ancora permetterci questa situazione, continuando imperterriti ad anteporre gli interessi delle singole categorie (amministratori, direttori, professionisti, prescrittori, gestori, posizioni organizzative, erogatori, associazioni ecc.) alle esigenze di cura e di protezione delle persone e delle comunità?
 
Michelangelo Caiolfa
Federsanità Anci 

03 novembre 2014
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