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Sanità e profitto. Perché ha torto Gino Strada

di Alberto Breschi

21 MAG - Gentile direttore,
il rapporto tra sanità e profitto, come impostato da Gino Strada e ripreso dal dott. Canitano che su Quotidiano Sanità ne ha preso le difese, soffre di più di una contraddizione. L’ assunto da cui entrambi sono partiti è che, poiché il privato deve fare, giustamente, profitti, per compensare i capitali investiti, è costretto ad aggiungere tale quota alla cifra che serve a coprire i costi, supposto che siano uguali tra pubblico e privato.
 
 Nell’esempio fatto e posto alla base di queste teorie, venate da dosi eccessive di ideologia (quella “sana”, di una volta, che confinava  il privato a fare cose di cui il pubblico poteva anche non occuparsi, e solo quelle), le ipotetiche strutture pubblica e privata, sono uguali, hanno gli stessi costi e forniscono ambedue una sanità di eccellenza.
 
Solo che una, quella privata, è fuori dalla rete (chissà perché?), è avulsa e produce solo quello che le  serve per fare utili, lasciando le prestazioni in perdita al pubblico, obbligato a renderle, con aggravio dei suoi costi. 
 
L’altro assunto è che nell’attuale sistema sanitario entrambe, oltre ad avere gli stessi costi, hanno anche le stesse tariffe.
 
Terzo pilastro del ragionamento è che il pubblico punta al pareggio di bilancio e  non come dovrebbe all’economia di gestione, perché per puntare alla seconda dovrebbero essere messi in conto tra i ricavi virtuali,  a compensare il deficit, poste equivalenti ai benefici sociali, distributivi (equità) e perché no, anche morali.
 
Verifichiamoli uno ad uno tali pilastri.
 
Riguardo al terzo (economia di gestione e non pareggio) non si capisce perché tra le ricadute positive sulla società non possa essere annoverato anche il ritorno sull’investimento che, opportunamente   reinvestito,   produce non solo ricchezza, ma sviluppo e quindi lavoro: è un valore sociale? Direi di si.
 
Oppure, ribaltando il discorso, se l’attività come si sostiene è per assioma “ottima” perché prestata ad un buon livello di qualità da entrambi, perché quella del privato non dovrebbe avere ricadute sociali e se le ha perché non possono essere il corrispettivo del valore aggiunto che per lo Stato è semplicemente il coronamento della sua missione e per il privato la possibilità di esistere e fare impresa, svilupparsi, investire e dare occupazione?
 
L’altro presupposto, il primo, quello del plusvalore sui costi che  il pubblico  non ha è altrettanto sbagliato perché poggia su fondamenta scivolose.
 
Il pubblico ha, e sempre avrà, maggior costi perché è soggetto ad altrettanti condizionamenti, dalla politica  alla struttura, dalla società alle istituzioni.
 
Potrà avere buoni risultati, e li ha, ma con costi enormemente maggiori a parità di efficacia perché ogni giorno si scontra con il principio di realtà: ha più dipendenti, paga di più i fattori di produzione, spreca di più perché controlla se stesso.
In certe realtà fa rete con le altre strutture così come il privato, se questi è governato con mano ferma e programmi condivisi, rispettosi delle diversità ma con quanto basta di competizione e di confronto. In altre no e prolifera in modo distaccato
 
Terzo  punto critico: le tariffe.
Sono uguali solo sulla carta, ma applicate solo al privato con conseguenze “economiche” vere  sui ricavi (nell’altro campo solo statistiche o incentivanti), a riprova che la struttura dei costi dell’uno e dell’altro settore non è diversa solo per l’utile, ma per le peculiarità della loro articolazione: l’una, il privato, orientata all’efficacia del servizio massimizzando l’efficienza, l’altra, il pubblico, a dare copertura generale al sistema che è pubblico all’80%, con ovvie dispersioni e diseconomie gestionali ( quando non sono preda, entrambi, del malaffare) e troppo spesso, in modo autoreferenziale, a far vivere le sue componenti sindacali e corporative quasi che la mission non fosse il servizio ma la permanenza di alcuni fattori..
 
Riprendendo quanto sostenuto in questi giorni da varie voci (il CEIS – Tor Vergata,  Pelissero – AIOP, Deloitte,  Economist) che  in modi diversi accennano a idee in grado di coniugare l’intervento statale, universalistico,  di matrice europea,  con l’apporto della migliore imprenditoria privata, guidata e regolata con l’unico fine di garantire al meglio, con le  risorse date e a tutti, la migliore cura possibile, senza pregiudizi ideologici, aggiungo che per fare questo occorrono sì risorse certe ed adeguate, ma anche controlli terzi, separazione nel pubblico tra controlli e produzione, bilanci ospedalieri trasparenti e misurazione  corretta dell’efficacia delle cure e del loro tasso di “universalità”.
 
I pilastri di Napoleone (istruzione, giustizia, polizia, esercito, carceri e sanità) erano validi quando le società non erano aperte e complesse come ora, e non esistevano le comunicazioni e l’informatica, la globalità e lo scambio continuo tra esperienze sociali e realtà diverse.
 
Oggi le comunicazioni (televisione, web, telefonia, giornali ) sono importanti quanto la sanità perché toccano la sfera di libertà e di democrazia, però nessuno pensa che funzionerebbero meglio se gestite dal pubblico.
           
L’importante è che i gestori  siano ben regolati, che le regole siano le stesse tra pubblico e privato, tutte le strutture e le organizzazioni  facciano rete e permettano all’utente di scegliere .
Ne avrebbero tutti da guadagnare da questa competizione regolata e virtuosa, ma soprattutto il pubblico perché potrebbe (può) paragonare la propria attività orientandola all’esterno (il servizio al paziente) e facendo e sapendo sfruttare al meglio ogni risorsa data al SSN.
 
Se la Sanità funzionasse così non sarebbe un passo avanti?
 
Avv. Alberto Breschi
giurista sanitario

21 maggio 2013
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