Rapporto Aiop. Ospedali pubblici spendaccioni: quasi 10 miliardi di euro l'anno in fumo per sprechi e inefficienze

La stima, riferita solo a 15 Regioni, è contenuta nell'8° Rapporto “Ospedali & Salute", realizzato da Ermeneia per conto dell'Associazione delle case di cura private italiane. Secondo l'indagine, i nosocomi delle Asl spendono in media quasi il 30% in più delle risorse assegnate, per una serie di inefficienze che incidono sulla gestione da un minimo del 16,9% in Lombardia a un massimo del 45,5% in Calabria.

02 DIC - Spreco di risorse e bilanci "inattendibili" nelle Aziende sanitarie pubbliche. Regioni commissariate sempre più a rischio se non si interviene rapidamente sulle inefficienze sommerse. È duro il giudizio sull’ospedalità pubblica emerso nell’ottava edizione del Rapporto annuale “Ospedali & Salute/2010” promosso dall’Associazione italiana ospedalità privata (Aiop).
Il Rapporto - realizzato dalla società Ermeneia e presentato oggi a Roma presso la Camera dei Deputati - fa il punto sull’andamento degli ospedali pubblici, privati accreditati e delle cliniche private, monitorando comportamenti e valutazioni delle prestazioni utilizzate dai cittadini. E quest’anno si presenta con una novità: sono state fotografate le inefficienze sommerse dell’ospedalità pubblica in 15 Regioni italiane, ma anche messi in luce i risultati positivi raggiunti in alcune realtà locali e frutto delle collaborazioni virtuose tra pubblico e privato accreditato.

"Si tratta di un’analisi unica in Italia – ha detto Enzo Paolini, presidente dell’Aiop – che abbiamo voluto promuovere non per puntare il dito contro gli amministratori degli ospedali pubblici o le Regioni, ma per offrire uno strumento di lavoro che aiuti a comprendere come ogni riforma nella gestione della sanità non possa prescindere dalla riorganizzazione del sistema. Siamo convinti che le risorse siano più che sufficienti e che la soluzione, anziché i continui tagli alla sanità privata, stia nell’introduzione di criteri uniformi e trasparenti per valutare i costi delle prestazioni, con controlli attuati da un ente terzo. In questo modo si porrà fine al conflitto di interesse dello Stato che, salvo eccezioni come la Lombardia, eroga e allo stesso tempo controlla i servizi sanitari.  Inoltre – ha aggiunto – si devono adottare nuovi sistemi di finanziamento e accreditamento nell’ottica di realizzare un sistema misto pubblico/privato per ampliare l’offerta sul territorio a costi sempre più appropriati".
L’inefficienza sommersa in 15 Regioni. Per valutare l’efficienza delle strutture pubbliche, ha spiegato Nadio Delai, direttore di Ermeneia, “sono stati messi a confronto i costi reali (così come risultano dai bilanci consuntivi), sostenuti dalle Aziende ospedaliere e dagli ospedali a gestione diretta con i costi teorici, calcolati però sulla base del sistema dei Drg (utilizzato al momento solo nella sanità privata accreditata). Sono state applicate però anche alcune correzioni di costo in più, riconosciuto al pubblico in quanto svolge attività aggiuntive. Si è potuto così misurare lo scostamento rilevante tra i costi così calcolati (e quindi più alti) effettivamente presenti nel conto economico delle strutture pubbliche, e i costi effettivamente dichiarati. Una differenza che ci ha consentito di misurare la quota di inefficienza sommersa”.

Cosa è emerso? Che nelle Regioni analizzate dal Rapporto (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Liguria, Toscana, Umbria, Marche, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria), c’è una quota di “inefficienza sommersa” con percentuali che variano dal 16,9% della Lombardia e dal 18% del Veneto, fino al 42,4% della Campania, al 43% del Lazio e al 45,5% della Calabria.
Tradotto in soldoni, secondo le stime degli analisti, l’inefficienza sommersa costa alla Lombardia 875 milioni di euro, al Veneto 697 milioni, ben 2.026 milioni al Lazio e 647 alla Calabria. Tirando le somme delle inefficienze, si arriva a quasi 10 miliardi di euro di spese in più che potrebbero essere evitate con maggiore efficienza.
E non è finita qui, dall’analisi sono emerse non solo differenze tra Nord, Centro e Sud, ma anche disparità nell’ambito delle stesse macro aree. E così, se si va dal 20,5% di inefficienza delle Regioni del Nord,  al  33,4% e al  34,7% rispettivamente di quelle del Centro e del Sud, nell’ambito del Nord Italia le inefficienze variano  dal 16,9% in Lombardia al 26,6% del Piemonte;  al Centro dal 19,7% dell’Umbria al 43,0% del Lazio; e al Sud dal 21,1% della Basilicata al 45,5% della Calabria.

Gli indicatori che incidono sull’efficienza degli ospedali. Sono stati considerati per ciascuna Regione 4 importanti indicatori di prestazioni che incidono sull’efficienza degli ospedali: il costo medio per posto letto, il case-mix, ossia l’indicatore medio nazionale di complessità delle prestazioni, la mobilità interregionale dei pazienti e il tasso di ospedalizzazione. La “combinazione migliore” degli indicatori è data dal costo contenuto per i posti letto, accompagnato da un case mix alto ( le prestazioni complesse implicano rimborsi più alti, ma anche un impiego di risorse da parte degli ospedali che incide sui costi),da un’elevata capacità di attrarre pazienti da altre regioni e da un tasso di ospedalizzazione proporzionato al case mix e all’indice di attrazione dei pazienti. Un alto tasso di ospedalizzazione è segno di inefficienza (ad esempio i ricoveri impropri) se non è accompagnato da un buon case mix e dalla capacità di attirare pazienti. Emerge così che alla base dell’alto valore di inefficienza del Piemonte c’è un elevato indice di fuga dei pazienti (1,28 contro una media al Nord dell’0,72). Al contrario, Lombardia ed Emilia Romagna sono avvantaggiate proprio dall’indice di attrazione dei pazienti (rispettivamente 2,27 e 2,3, di gran lunga superiore alla media del Nord pari all’1,39).
Il Lazio ha un discreto indice di attrazione (1,35) vanificato da un elevato costo dei posti letto (312,2 - dato in migliaia di euro) non imputabile alle complessità dei casi trattati (case-mix basso, 0,98) e da un’eccessiva ospedalizzazione (147,5 - ben oltre la media nazionale di 137,3).
La Basilicata spicca per l’eccellente rapporto tra il costo medio dei posti letto (196,3 - dato in migliaia di euro, il più basso d’Italia, la media nazionale è 271,7 – dato in migliaia di euro) e l’elevata complessità delle prestazioni (il case-mix è pari a 1,02 contro lo 0,94 che rappresenta la media del Sud), si distingue anche per una bassa ospedalizzazione (110 contro 141,2 della media del Sud).
In generale è ampio il divario tra Nord e Centro-Sud soprattutto su case mix (media del nord 1,07 contro 1,02 del Centro e 0,94 del Sud) e indice di attrazione (1,39 al Nord, 1,21 al Centro e 0,52 al Sud). Nonostante ciò l’ospedalizzazione è più alta al Sud (141,2 contro la media nazionale di 137,3).

L’inefficienza sommersa nelle Regioni in deficit. Lo scenario diventa a tinte fosche se si mettono a confronto le Regioni commissariate e sottoposte a Piani di rientro, con la relativa quota di inefficienza sommersa. Sono emersi dati preoccupanti in particolare per tre delle cinque realtà con i conti in rosso: Lazio (43% di inefficienza), Campania (42,4% di inefficienza) e Calabria (45,5% di inefficienza). Tirando le somme, rilevano gli analisti, le percentuali di inefficienza sono talmente elevate per cui “se si vuole ragionare su tempi di rientro realistici bisogna agire con decisione sulla quota di inefficienza sommersa”.

Le ipotesi sui tempi di rientro dal deficit. Proprio sui tempi di rientro, il Rapporto ha messo nero su bianco alcune ipotesi tracciando gli scenari futuri per Lazio, Campania, Abruzzo e Molise. Risultato? I tempi prospettati per il rientro dal deficit sono tutt’altro che brevi. Infatti, secondo gli analisti di Ermeneia, se si riuscisse a recuperare al 100% l’inefficienza sommersa, per rientrare dal debito, ci vorrebbero un minimo di 2,4 anni per l’Abruzzo e un massimo di 4,7 anni per il Molise. E nell’ipotesi di un recupero al 50% ovviamente gli anni si raddoppierebbero, e quindi si andrebbe da un minimo di 4,9 anni per l’Abruzzo a un massimo di 9,2 per il Lazio e di 9,4 per il Molise. Infine con un’ipotesi di recupero del 20%, gli anni si moltiplicherebbero addirittura per cinque, per cui per rientrare dal debito sarebbero necessari 12,2 anni per l’Abruzzo e ben 23,5 anni per il Molise e 23,1 anni per il Lazio. Naturalmente, sottolineano gli analisti “ tutto ciò rappresenta un’esercitazione di tipo teorico, la quale tuttavia ha il pregio di dare un’idea di quanto tempo effettivamente ci vorrebbe per sanare i disavanzi pregressi, a prescindere ovviamente da eventuali flussi di entrata che potrebbero accelerare il rientro dell’esposizione".

I bilanci degli ospedali pubblici. Hanno un livello di inattendibilità  molto elevato, sostiene il Rapporto, al punto che lo scenario tratteggiato “rende difficile la messa a punto di un sistema unitario di misurazione dell’efficienza del pubblico e del privato accreditato (con problemi di adeguatezza delle classificazioni delle voci di bilancio e quindi di trasparenza, oltre che di pubblicizzazione e di libero accesso delle informazioni)”. Il Rapporto ha presentato, in via anonima, 13 casi di strutture ospedaliera pubbliche situate al Nord, 15 al Centro e 10 al Sud, in cui si sono rilevate delle palesi incongruenze, tali da non “ poter utilizzare tali casi per la costruzione dell’indicatore di inefficienza implicita attribuibile alle singole Regioni”.  Tra le tante citate c’è il caso dell’Azienda del Nord che sostiene un costo medio per ricovero (12.825 euro) nettamente superiore alla media della regione di appartenenza (8.402 euro) e doppio rispetto alla media nazionale (6.349); di quella del Centro che presenta un costo del personale pari all’81% dei costi totali a fronte di una media regionale del 43,7% e nazionale del 50,4%. E ancora il caso dell’ospedale di una regione del Sud dove è possibile che molte prestazioni di pronto soccorso e specialistiche sono considerate come ricovero in quanto il rapporto ricoveri/posti letto è fortemente alterato rispetto alla media nazionale.

Il confronto pubblico-privato. Il case-mix degli istituti pubblici, è sostanzialmente stabile dal 2006-2008, s’incrementa invece anche se lievemente, per gli ospedali accreditati. Non solo, a livello regionale in molti casi l’indicatore del privato accreditato è superiore rispetto a quello del pubblico. Per quanto riguarda l’analisi di alcuni Drg di alta specialità (ad esempio interventi sulle valvole cardiache con o senza cateterismo cardiaco, Bypass coronarico, impianto di  pacemaker) l’indicatore cresce sia nelle strutture pubbliche sia nelle strutture private accreditate, ma i quest’ultime si evidenzia una sua  permanente superiorità.

I vantaggi degli accordi tra pubblico e privato accreditato.Il Rapporto ha poi puntato i riflettori sulle collaborazioni virtuose tra pubblico e privato accreditato maturate in alcune Regioni. Accordi, sottolinea l’8° Rapporto “non ancora generalizzati come potrebbe invece risultare opportuno” che hanno prodotto risultati incoraggianti sul fronte della riduzione dei tempi di attesa a vantaggio dei pazienti. Qualche esempio? In Lombardia l’accordo applicato nel campo della cardiochirurgia, delle protesi d’anca e degli interventi al ginocchio ha portato a una riduzione dei tempi medi di attesa significativa sia nel pubblico che nel privato, mantenendo però una “velocità” di quest’ultimo molto più pronunciata. Dal 1997 al 2010 i tempi medi di attesa per la cardiochirurgia si sono ridotti del 63% nel pubblico e del 69% nel privato. Quelli nell’area della protesi d’anca del 73% nel pubblico e del 68% nel privato. Infine le attese per gli interventi al ginocchio si sono ridotti del 79% e del 69% rispettivamente per il pubblico e per il privato accreditato. E ancora, in Emilia Romagna, la riduzione dei tempi di attesa ha raggiunto livelli ancora più pronunciati.
Il Rapporto rileva inoltre come l’aumento della qualità delle prestazioni e le esperienze di collaborazione virtuosa vengano effettuate dagli ospedali privati accreditati a fronte di un’incidenza della spesa sostenuta per tali strutture da parte pubblica, che tende a scendere via via nel tempo passando dall’8,4% del 2000 al 7,4% del 2008 e del 2009.

L’opinione dei cittadini. Da un’indagine condotta su un panel telematico di 2mila famiglie italiane, con più di 4mila persone intervistate nel mese di settembre 2010, è infine emersa la crescita della consapevolezza degli utenti e dei cittadini circa le opportunità di scelta tra ospedali pubblici e ospedali privati accreditati, e della possibilità di ricoverarsi al di fuori della propria Regione di residenza. Insomma, secondo l’analisi dell’Aiop, il mondo dell’ospedalità è considerato sempre più dagli italiani come un sistema misto pubblico-privato a cui si accede in base a giudizi che guardano ai bisogni dei pazienti e alla qualità dell’assistenza e non certo alla tipologia di strutture che offrono i servizi.
I cittadini sottolineano però la necessità di poter disporre di campagne di informazione ad hoc per migliorare le opportunità di libera scelta, visto che la crescita di consapevolezza esiste, ma i relativi valori non risultano ancora essere soddisfacenti.

Voglia di assicurazione. Quanto sono disponibili gli italiani ad assicurarsi per i rischi legati alla salute e in particolare per i possibili ricoveri ospedalieri? Dal Rapporto è emerso che, chi è già assicurato (il 14% con assicurazione privata) tende ad assicurarsi ulteriormente, e chi non lo è (l’86%) stenta ad investire le proprie risorse personali e familiari in questa direzione soprattutto a causa della attuale crisi economica.
Tuttavia va anche detto che rispetto a tre anni fa (quando si era effettuata un’analoga indagine) la percentuale degli intervistati favorevoli a stipulare nei prossimi dodici mesi un’assicurazione legata ai ricoveri ospedalieri è passata dal 2,8% al 9,5%. E infine, per quanto riguarda le ragioni che stanno alla base di un’eventuale propensione ad assicurarsi oppure, al contrario, a non assicurarsi, si vede come sia elevata la consapevolezza circa le buone motivazioni, anche se gli effetti della crisi economica attuale si fanno sentire e frenano le decisioni in tal senso.
Ester Maragò

02 dicembre 2010
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